Описание и причины

Остеохондроз – нарушение нормальных процессов эндохондральной оссификации. При прогрессе остеохндроза до формирования хрящевого лоскута – используется термин расслаивающийся остеохондрит (РОХ). Свободные (отсоединенные) куски хряща располагающиеся в полости сустава часто описываются как «суставные мыши».

Патофизиология расслаивающегося остеохондрита (РОХ) впервые описана в 1956 году, в 1966 году описана в англоязычной литературе автором Mostowsky. Остеохондроз как таковой и расслаивающийся остеохондрит (РОХ) наблюдается чаще у собак крупных и гигантских пород, может локализоваться в плечевом, локтевом, коленном и скакательном суставах. Формирование РОХ начинается с нарушения процессов эндохондральной оссификации, как в самом физе так и в суставном эпифизеальном комплексе, который отвечает за эпифезиальное формирование длинных костей. Развивающийся хрящ первично питается за счет синовиальной жидкости, позднее из сосудов субхондральной кости. Нарушение эндохондральной оссификации ведет к утолщению хряща (остеохондроз),, что может вести к нарушению его питания и некрозу хондроцитов. Потеря хондроцитов в глубине хрящевого слоя ведет к формированию щели в месте соединения кальцифицированных и некальцифицированных тканей. Впоследствии, нормальная активность может вести к формированию вертикальных щелей в хряще, что окончательно соединяет щель с суставом и формированием хрящевого лоскута. Данное соединение ведет к выходу в сустав из щели фрагментов хряща и медиаторов воспаления, что ведет к артриту сопровождающемуся началом цикла дегенеративного заболевания сустава (остеоартроз).

Расслаивающийся остеохондрит (РОХ) обычно не сопровождается клиническими признаки пока не сформируется хрящевой лоскут. Свободный хрящевой лоскут могут ложиться в суставе и может увеличиваться в размерах с кальцификацией пока не станет виден радиографически (суставная мышь). В некоторых случаях, хрящевой лоскут постепенно резорбируется. Остеоартроз – часто является финальным исходом.

При расслаивающемся остеохондрите плеча чаще поражается каудоцентральная или каудомедиальная сторона проксимальной головки плеча, обычно противоположно к каудовентральной губе гленоида лопатки. Хрящ данной зоны в норме тоньше хряща периферической головки плечевой кости, утолщение данного участка хряща отмечается именно при болезни (остеохондрозе). Остаются неизвестными точные причины утолщения хряща и последующей его фрагментации, но это может быть связано со строением трабекулярной кости и повышением гидравлического сопротивления и гибкости головки плеча по сравнению с суставной ямкой плечевого сустава. Данная зона головки плеча также несет первичную нагрузку передающуюся через сустав, и ранние описания подозревали, что РОХ может быть проявлением травмы.

Точные причины расслаивающегося остеохндрита не определены, но заболевание рассматривается как многофакторное, с участием генетических и питательных факторов у молодых, растущих собак. Факторы риска для развития РОХ включают возраст, пол, породу, быстрый рост и избыток нутриентов (первично кальция). Принято, что большинство форм остеохондроза собак имеют наследственную передачу с полигенной передачей. У пораженных РОХ собак, чаще отмечают избыточное поступление белка, калорий и кальция, но, дебаты о точной роли данного вида кормления продолжаются. Принято, что расслаивающийся остеохондрит несет в себе наследственный компонент, и следует проконсультировать владельца об исключении собаки из разведения.

Несмотря на одностороннюю хромоту, расслаивающий остеохондрит (РОХ) плечевой кости чаще носит двусторонний характер (от 27% до 68%). В плечевом суставе, поражение РОХ чаще характеризуется образованием лоскута хряща на дорсо-каудальной стороне головки плеча по средней линии или латерально. В некоторых случаях, субхондральный дефект кости может занимать половину проксимальной головки плеча. Аномальный хрящ может формировать щели и вызывать протрузию и выступание лоскута в сустав, или хрящ может полностью отсоединяться от подлежащий кости и находиться в каудовентральном кармане или в бурсе бицепса.

Рисунок 1. РОХ плеча. Нарушение эндохондральной оссификации ведет к утолщению хряща. Потеря хондроцитов в глубоком слое ведет к формированию горизонтальной щели, что в конечном итоге сопровождается образованием вертикальной щели, которая соединяется с суставом и формирует хрящевой лоскут. Источник Small Animal Surgery (Fossum) – 4th Edition.

Клинически признаки и диагноз

К расслаивающемуся остеохондриту (РОХ) плечевой кости предрасположены собаки больших и гигантских пород, заболевание крайне редко регистрируется у кошек и собак малых пород. У самцов, РОХ отмечается несколько чаще чем у самок (не окончательные данные). Клинические признаки обычно развиваются в возрасте от 4 до 8 месяцев, однако, время обращения в ветеринарную клинику может значительно варьировать в зависимости от владельца, и диагностика РОХ может быть проведена у животных среднего возраста.

Поводом обращения в ветеринарную клинику часто служит односторонняя хромота на переднюю конечность, владелец обычно описывает постепенно ухудшение хромоты после нагрузок и улучшение ситуации после отдыха. Иногда, владелец собаки связывает начало хромоты с травмой.

При физикальном обследовании проводится пальпация плеча и попытка его пассивных движений во всех доступных направлениях. Крепитация и увеличение сустава при РОХ отмечаются редко, но у пораженных животных, часто отмечается атрофия мышц и боль в плечевом суставе при распрямлении. Избыточное сгибание плеча может также вызывать боль. При манипуляциях с плечом следует быть осторожным, дабы не спутать боль в плечевом и локтевом суставах.

Диагностика расслаивающегося остеохондрита (РОХ) обычно основывается на радиографическом исследовании плечевом суставе в медио-латеральной проекции, краниокаудальная проекция редко приводит к постановке диагноза, но, при ее помощи, иногда можно идентифицировать «суставные мыши». Радиографическое обследование при РОХ плеча должно включать два сустава, потому как заболевание часто двустороннее, не смотря на одностороннюю хромоту.

При проведении диагностики РОХ в медиолатеральной позиции животное располагается на боку, конечность с хромотой обращена к кассете, передняя лапа вытягивается вперед, верхняя лапа оттягивается назад, голова оттягивается вверх, иногда, для этого необходима седация. При диагностике используется множество видов конечности при ротации плечевой кости под различным углом (наружная, внутренняя).

Рисунок 2. Должная укладка животного при диагностики РОХ в медиолатеральной проекции. Источник Small Animal Surgery (Fossum) – 4th Edition.

Ранние радиографические признаки расслаивающегося остеохондрита включают уплощение субхондральной кости каудального отдела головки плеча. При прогрессе заболевания, может визуализироваться блюдцеобразное углубление на каудальной поверхности головки плечевой кости. При кальцификации «суставной мыши», она может визуализироваться либо прилегающей к головке, либо в суставной полости. В хронических случаях, часто наблюдаются большие, кальцифицированные «суставные мыши» в каудовентральном кармане сустава.

В диагностике расслаивающегося остеохондрита (РОХ), также могут быть эффективны такие визуальные методы исследования как УЗИ, компьютерная томография и МРТ.

Анализ синовиальной жидкости у животных с расслаивающимся остеохондритом отражает подлежащее воспаление и развитие вторичного остеоартроза.

Список дифференциальных диагнозов при расслаивающемся остеохондрите включает другие причины хромоты на переднюю конечность, такие как несросшийся крючковидный отросток; фрагментированный венечный отросток; паностеит; преждевременная закрытие зон роста плеча; гипертрофическая остеодистрофия; повреждения сухожилия бицепса, предостной и заостной мышц; повреждение медиальной или латеральной связок плечелопаточного сустава; некоторые другие.

Фото 1. Рентген собаки с подтвержденным РОХ проксимального отдела плеча.

Фото 2. Рентген собаки с подтвержденным РОХ проксимального отдела плеча.

Фото 3. Рентген собаки с подтвержденным РОХ проксимального отдела плеча.

Лечение

Основу лечения расслаивающегося остеохондрита плеча составляет хирургическое вмешательство с удалением хрящевого лоскута и обработкой субхондрального дефекта. Покуда на головке плечевой кости остается свободный хрящевой лоскут – будут сохраняться боль и хромота, а также, прогрессировать вторичный остеоартроз. При отрыве хрящевого лоскута, боль несколько утихает, покуда данный лоскут не мигрирует во влагалище сухожилия бицепса, в дальнейшем также отмечается боль и формирование вторичного дегенеративного заболевания сустава.  Хирургическое удаление лоскута хряща на фоне расслаивающегося остеохондрита – является методом выбора для разрешения суставной боли и оптимального восстановления функции сустава.

Консервативное лечение может дать краткосрочное облегчение части собак с расслаивающимся остеохондритом (РОХ) плеча, однако, долгосрочное разрешение хромоты требует артроскопии или артротомии. Если поставлен окончательный диагноз РОХ, в попытке консервативного лечения ухудшаются прогнозы на восстановление нормальной функции конечности, вероятно ухудшение хромоты, атрофия мышц, миграция хрящевого лоскута и развитие тяжелого остеоартрита. Коррекция веса тела у пораженных РОХ животных снижает нагрузку на пораженную конечность и способно уменьшить признаки хромоты.

Артроскопическое лечение РОХ плеча отличается минимальной инвазивностью, позволяет одновременно и подтвердить диагноз и провести терапию самого расслаивающегося остеохондрита, а также, позволяет врачу оценить зоны не видимые при артротомии. Поражение осматривается через латеральный портал, для удаления хрящевого лоскута используется куадолатеральный инструментальный портал. Оставшийся субхондральный дефект обрабатывается до кровотечения при помощи кюретки или сходных девайсов.

После артроскопичесчкого лечения расслаивающегося остеохондрита плеча, выписка животного осуществляется в день операции (или на следующий). Владельцу животного должны быть даны инструкции об ограничении подвижности в течение 1 месяца (прогулки на поводке), что позволяет зажить мягким тканям и сформироваться фибрознохрящевому покрытию в зоне поражения РОХ. Затем, нагрузки на конечность постепенно возвращаются до полной активности.

Прогнозы при минимальных остеоаритных изменения в суставе и соответствующем хирургическом лечения – благоприятные, в большинстве случаев удается добиться возвращения нормальной или почти нормальной функции конечности. Владелец животного с РОХ плеча должен быть предупрежден, что не смотря на адекватное лечение, в дальнейшем у животного с РОХ плеча – все таки существует вероятность развития вторичного остеоартроза (дегенеративного заболевания сустава).

Следует помнить, что артроскопическое лечение РОХ плеча является предпочтительным методом, на сегодня, данный вид лечения доступен во многих референсных ветеринарных клиниках России. При артротомическом удаление хрящевого лоскута, используются те же техники что и при артроскопии, но, данный вид вмешательства уходит в «прошлый век».

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.