Введение
Классификация
Клинические признаки
Хирургическая анатомия
Предоперационные рассмотрения
Открытый доступ
Переломы Типа 4-3-A; Дистальный внесуставной перелом большеберцовой кости
• Тип A1, Простой
• Тип A2, Клиновидный
• Type A3, Сложный
Перелом типа 4-3-B; Дистальный, частично суставной
Переломы Типа 4-3-C; Дистальные, сложные внутрисуставные
Прогнозы

Введение

Переломы дистального отдела большеберцовой кости составляют порядка 21% от всех переломов данной кости. В серии 43 переломов, преобладающий паттерн переломов были переломы физа и переломы лодыжек, 41% составляли животные менее в возрасте менее 1 года, и 37% переломов были открытыми, первично стригущими поражениями лодыжек. Несмотря на процент переломов физа, нарушения роста дистального эпифиза встречаются редко. Преобладающий подход при фиксации составляет спицы и серкляж, ввиду того что сложные переломы встречаются достаточно редко.

Классификация

Рисунок. Дистальные переломы большеберцовой кости.
A. Внесуставные.
A1, Простой;
A2, Клиновидный;
A3, Сложный.
B. Частично суставной.
B1, Латеральный лодыжечный;
B2, Медиальный лодыжечный;
B3, Двух-лодыжечный (multimalleolar).
C. Полностью суставной.
C1, Простой, метафизарный переломы;
C2, Простой метафизарный многофрагментарный;
C3, Многофрагментарный.
(From Unger M, Montavon PM, Heim UF: Vet Comp Orthop Traumatol 3: 41–50, 1990.)
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

У молодых животных, отделение физа наиболее распространено как последствие травмы дистальной голени, тогда как у зрелых пациенты более вероятно развиваются различные типы перелома метафиза или же переломы одной или обеих лодыжек. Травма лодыжек ведет к тяжелой нестабильности голеностопного сустава и полной неспособности пользоваться конечностью. Переломы дистальной голени чаще представлены как открытые переломы.

Клинические признаки

Владельцы животного обращаются за помощью на фоне хромоты задней конечности не опирающегося типа, в ряде случаев владелец становится свидетелем инициирующей травмы. Пальпация конечности может выявить отек, боль, крепитацию и нестабильность прилегающего сустава. Хотя нет главных нервов в зоне поражения, собаки часто имеют аномальный проприоцептивный ответ ввиду нежелания двигать конечностью. Ввиду травматической природы данных переломов большеберцовой и малоберцовой костей, все животное должно обследоваться для оценки других систем организма. Стригущие поражения (shearing injury) могут быть связаны с переломами дистального отдела большеберцовой кости.

Визуализация

Протяженность повреждения кости и мягких тканей должна оцениваться на двух ортогональных проекциях (латеральная и кранио-каудальная) с включением суставов проксимально и дистально к пораженной большеберцовой кости. Стрессовая радиография может выявлять аномальную слабость предплюсневого сустава или движение проксимального эпифиза большеберцовой кости ан фоне перелома. В ряде случаев для проведения снимков может потребоваться седация (некорпортаивный характер, боль), она применяется только при отсутствии противопоказаний (пр. шок, гипотензия, тяжелая одышка). Для оценки вероятной травмы должно проводиться радиографическое обследование.

Хирургическая анатомия

Медиальная сторона проксимального отдела большеберцовой кости покрыта только кожей и подкожными тканями и может легко пальпироваться и открываться. Нерв сафена (saphenous n.) лежит каудально к медиальной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости. Латеральная сторона большеберцовой кости и малоберцовая кость покрыты видимыми краниальной большеберцовой мышцей и сухожилием длинного разгибателя пальцев.

Латеральная коллатеральная связка присоединяется на латеральном мыщелке бедра и идет к головке большеберцовой кости и стабилизирует голеностопный сустав. Малоберцовый нерв и подколенная артерия лежат каудально к головке малоберцовой кости. Медиальная лодыжка дистальной большеберцовой кости и латеральная лодыжка малоберцовой кости простирается дистально к суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости и таранной кости. Длинная и короткая части медиальной коллатеральной связки происходят от медиальной лодыжки. Длинная и короткая части латеральной коллатеральной связки происходит от латеральной лодыжки. Данные связки существенны для стабильности голеностопного сустава. Сухожилия краниальной большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев пересекают краниальную поверхность дистального отдела большеберцовой кости. Медиальная вена сафена пересекает медиальную поверхность дистального отдела большеберцовой кости.

Предоперационные рассмотрения

Переломы дистального тела и зоны метафиза большеберцовой кости могут представлять вызов ввиду ограниченного доступного пространства для расположения имплантов в целях достижения адекватной стабильности. Для избегания повреждения голеностопного сустава при введении винтов, должны соблюдаться значительные предосторожности при засверливании отверстий под винты. Если как минимум два винта не могут быть введены в дистальный фрагмент простого перелома метафиза, может использоваться пластина с двойным крючком (если позволяет размер пациента).

При длинных косых переломах метафиза не подходящих для остеосинтеза пластинами, могут использоваться множественные стягивающие винты для достижения анатомической реконструкции. Такая фиксация требует дополнительной наружной поддержки посредством лонгетов или трансартикулярного наружного фиксатора на срок минимум 2 недели.

В зоне перелома могут отмечаться значительные повреждения и потеря мягких тканей. Открытые раны должны лечиться в начале посредством бережного выстригания окружающего волоса, очистки раны, и получения культуры мягких тканей для определения чувствительности. При отложении операции, голень может временно стабилизироваться при помощи повязки Роберта-Джонса для создания неподвижности фрагментов, снижения или предотвращения отека мягких тканей, защиты или предотвращения открытых ран, и улучшение комфорта пациента. Может назначаться предоперационное обезболивание.

Переломы дистального отдела голени обычно включают повреждения лодыжек, как переломы лодыжек или как повреждения эрозии, удаляющие мыщелок (стригущие поражения). Потеря стабильности лодыжек ведет к потере функции коллатеральных связок и нестабильности голеностопного сустава. Для достижения стабильности сустава и минимизации последующего развития дегенеративного заболевания сустава необходимо аккуратное сопоставление суставных поверхностей переломов лодыжек и жесткая фиксация фрагментов.

Открытый доступ

Ввиду того что дистальный отдел большеберцовой кости не имеет значимого мышечного покрытия, виртуально кость в данном месте расположено подкожно. Более подробно доступы к лодыжкам описаны на страницах: Доступ к латеральной лодыжке и голеностопному суставу и Доступ к медиальной лодыжке и голеностопному суставу.

При ожидании сбора аутографта губчатого вещества, место донорства подготавливается асептически (проксимальная большеберцовая кость или проксимальная плечевая кость с той же стороны).

Переломы Типа 4-3-A; Дистальный внесуставной перелом большеберцовой кости

Тип A1, Простой

Данный вид перелома первично наблюдаются у скелетно-незрелых животных как перелом физа Салтера-Харриса типа I или II. У скелетно-зрелых животных, тип A1 – это перелом метафиза с очень коротким дистальным сегментом.

Закрытая редукция и фиксация

Редукция и фиксация варьируют в зависимости от индивидуального случая. У некоторых пациентов, редукция может быть достигнута закрытым путем посредством комбинации натяжения, противодействия и манипуляций. Если после редукции достигается некоторая степень стабильность, фиксация может быть достигнута использованием длинноногих стекловолоконных лонгет. Сгибание скакательного сустава слегка больше нормального угла стояния повышает стабильность. У очень молодых пациентов может быть достаточным применение короткой латеральной шины. Клиническое сращение обычно достигается в срок 3-4 недели.

Редукция и внутренняя фиксация

В большинстве случаев для достижения удовлетворительной редукции требуется применение открытого доступа, который обычно проводится на медиальной стороне.

Трансфиксационные спицы. Введение двух малых, диагонально расположенные спиц с началом на латеральной и медиальной лодыжке зачастую единственный практический метод фиксации ввиду короткого размера дистального фрагмента. Показана дополнительная фиксация с использованием короткой латеральной шины, т.к. ротационная стабильность в таких случаях маргинальна. Дополнительная ротационная стабильность также может быть достигнута при использовании третьей трансфиксационной спицы (обычно с медиальной стороны) или проволоки натяжения расположенной между выступающими концами спицы на одной или обеих сторонах. Альтернативно, для обеспечения стабильности, медиальная спица может быть проведена в костномозговой канал сходно со спицей Раша (“Rush-like”), нежели чем простирающаяся за пределы латерального кортикала.

В прошлом использовалась спица Штеймана введенная из коленного сустава для якорения дистального эпифиза большеберцовой кости, на сегодня данная техника редко рекомендована ввиду ограниченных механических выгода и риска миграции спицы в коленный сустав.

Последующий уход

Вне зависимости от используемой формы иммобилизации, активность ограничивается на период заживления. Наружная фиксация может быть удалена при появлении адекватной первичной мозоли (в среднем 3 недели). Трансфиксационные спицы удаляются после достижения клинического объединения, особенно в случае создания локального раздражения кожи или миграции.

Рисунок. Фиксация дистальных переломов физа типа A1. A и B, Перелом дистальной голени (большеберцовой и малоберцовой кости) Салтера-Харриса типа I. C. Диагонально распложенная трансфиксационная спица Киршнера начинается на медиальной и латеральной лодыжке и направляется в противоположный кортикальный слой. Также требуется дополнительная коаптация. D, Слегка большая стабильность может быть обеспечена расположением спицы Раша от зоны медиальной лодыжки. Коаптации может не понадобиться при условии достижения хорошей стабильности. Обычно невозможно расположить спицу сходно с латеральной стороны, т.к. вклинивается лодыжка малоберцовой кости. Трансфиксация спицей Киршнера может использоваться для создания дополнительной ротационной стабильности.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Тип A2, Клиновидный

Переломы Типа A2 могут лечиться сходно с переломами типа A1, с дополнением некоторых форм межфрагментарной компрессии клина. В идеале, применяется фиксация стягивающими винтами, но в некоторых случаях возможно использовать серкляжную проволоку. Некоторые переломы могут быть адекватно зафиксированы полностью стягивающими винтами. Трансфиксационная спица Киршнера не стабильна, но часто адекватно, при этом важна дополнительная наружная поддержка.

Type A3, Сложный

К счастью, переломы Типа A3 крайне редко встречаются у кошек и собак ввиду того, что в отличии от людей они не катаются на лыжах. При их развитии важна поддерживающая (buttress) фиксация.

Накостная пластина

При необходимости поддерживающей функции, фиксация накостными пластинами является лучшим методом. Т.к. многие фрагменты по возможности стабилизируются стягивающими винтами, проведенными как между фрагментами, так и через отверстие пластины. Типы используемых пластин различны, в зависимости от размера животного и паттерна перелома. В некоторых случаях может использоваться прямая пластина (блокируемая или нет), особенно у крупных собак. Альтернативно, Т-образная пластина полезна, если длина зоны перелома недостаточно большая. Множественные кусаемые пластины, расположенные вокруг большеберцовой кости, могут служить хорошим методом поддержки (недостатком является что наибольший диаметр используемого винта составляет 2.7 мм). Для избегания кожного натяжения и возможного расхождения швов, важно проводить анатомическое контурирование пластины вокруг медиальной лодыжки, даже при использовании блокируемой пластины. Любой кортикальный дефект должен получить аутогенное губчатое вещество. В некоторых случаях требуется применения наружной поддержки, как описано выше при переломах типа A1 и A2.

Наружная скелетная фиксация

При дистальных переломах голени Типа A3 может использоваться как минимум два основных метода применения наружного скелетного фиксатора (НСФ).

Первый метод – использование гибридного фиксатора I-II-го типа, располагая фиксационные спицы поперек линии перелома (не заходя в нее). Второй метод – шунт (splint) служащий мостом между суставном и располагая его под натяжением (лигаментотаксис, ligamentotaxis). Натяжение прикладывается к дистальному большеберцовому суставному фрагменту через коллатеральные связки для поддержания кости в должном положении). Фрагменты могут реконструироваться посредством межфрагментарной компрессии или трансфиксационных спиц. Альтернативно, они могут оставаться без редукции для максимизации кровотока. Данный подход биологического остеосинтеза требует сильной фиксации, т.к. в отсутствии реконструкции вся нагрузка ложится на имплант.

Еще один способ наружной скелетной фиксации – использование кольцевых фиксаторов, как одновременно двух кольцевых фиксаторов, так и гибридной системы, сочетающей одно дистальное кольцо, соединенное с линейным фиксатором. НСФ является альтернативной для интеграции малого дистального фрагмента в стабильную систему восстановления. Кольцевой фиксатор может оказать значительную помощь у пациентов практически всех размеров. Две пересеченные проволоки (спицы), введенные через «безопасный коридор», и малая половинная спица с положительной резьбой введенная в тоже кольцо требует малого объема отломка для обеспечения стабильной фиксации дистального фрагмента. Проксимальная часть данного фиксатора стабилизирует тело большеберцовой кости и может представлять из себя кольцевой фиксатор или альтернативно как линейный фиксатор (гибридная конфигурация).

Перелом типа 4-3-B; Дистальный, частично суставной

Перелом любой лодыжки или сразу обоих дает нестабильность голеностопному суставу, ведя к развитию подвывиха или смещения. Многие из таких поражения развиваются на фоне стригущих поражений (shearing injury). Два наиболее важных фактора в лечение суставных переломов голеностопного сустава заключаются в следующем: 1. Поддержание целостности выемки сустава, создаваемое лодыжками. 2. Полное восстановление несущих вес поверхностей большеберцовой и таранной костей.

Пятка функционально является шарниром с движением в одной плоскости, позволяет производить сгибание и разгибание в суставе. Костная структура создана как выемки и шипы со значительной внутренней стабильностью. Выемки формируются латеральной лодыжкой (дистальный конец малоберцовой кости), дистальной суставной поверхностью большеберцовой кости, и медиальной лодыжкой. Гребни формируют головка суставного конца и тело таранной кости, которые сформированы для удобного размещения в выемках. Большеберцовая кость, малоберцовая кость и таранная кость связаны совместно множественными связками.

Полные переломы лодыжек создают связочную нестабильность голеностопного сустава, и лечение посредством наружного наружной скелетной фиксации всегда ведут к несращению, продолжающейся нестабильность и окончательному дегенеративному заболеванию сустава. Несмещенные, интрапериостальные переломы лодыжек могут наблюдаться у незрелых животных, и они обычно отвечают на шинирование или наложение лонгет.

Редукция и внутренняя фиксация

Жесткая фиксация лучше достижима при помощи костных винтов, трансфиксационных спиц, или спиц совместно с проволокой натяжения.

Латеральная лодыжка

Латеральная лодыжка является частью малоберцовой кости и обычно перелом развивается на некотором расстоянии от конца, особенно у кошек. Фиксация перелома является непрямой, т.к. отломок присоединяется к большеберцовой кости нежели чем к малоберцовой кости. Ввиду того что у кошек малоберцовая кость свободно соединяется с большеберцовой костью, данная техника может вести к некоторой степени потери амплитуды движения при наружной и внутренней ротации. Винты обычно используются у собак средних и крупных размеров, и резьбовые спицы Киршнера используются у малых собак и кошек, хотя мини-винты 1.5 мм и 2.0 мм могут с успехом применяться у малых пород. Винты или спицы должны проходить в проксимальном направлении и якориться полностью через противоположный кортика. Стабильность сустава должна тестироваться после фиксации перелома, и разорванные связки должны восстанавливаться посредством подшивания. Дополнительная фиксация часто показана в форме короткой латеральной лонгеты на срок 3-4 недели после операции.

Медиальная лодыжка

Иммобилизация у крупных пород может быть достигнута при использовании спонгиозного костного винта. Более широко используются спицы Киршнера с проволокой натяжения в виде цифры 8. При этой фиксации необходимо ограничение активности, дополнительной наружной фиксации обычно не требуется.

Двусторонние переломы лодыжек лечатся сходным образом.

Рисунок. Переломы лодыжек. A, Перелом латеральной лодыжки (дистальный конец малоберцовой кости): иммобилизация с использованием (B) a спонгиозного винта, или (C) двух спиц Киршнера с резьбой. D, Перелом медиальной лодыжки. E, Иммобилизация при помощи спонгиозного винта. F, Перелом обоих мыщелков с фиксацией. G, Фиксация при помощи двух спиц Киршнера и проволоки натяжения в виде цифры 8.
Источник. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Рисунок. А-В Перелом лодыжек может быть восстановление стягивающим винтом С. Проволока натяжения может использоваться у пациентов с большим количеством балов по шкале оценки переломов.
Источник. Small Animal Surgery, 5e

Переломы Типа 4-3-C; Дистальные, сложные внутрисуставные

Данные тип переломов встречается достаточно редко, подвергаются лечению посредством комбинации методов, описанных выше для дистальных переломов типа A и B. Переломы типа C2 и C3 часто отмечаются как результат огнестрельных ранений. Как характерно для всех сложных переломов, первая задача заключается в восстановлении суставной поверхности посредством стягивающих винтов проведенных параллельно суставной поверхности. Оставшийся внесуставной метафизарный перелом лечится методами, описанными для переломов типа A. В некоторых случаях тяжелых межфрагментарных переломов отсутствует надежда на сохранение функционального сустава, и поэтому первой опцией лечения рассматривается артродез голеностопного сустава.

Прогнозы

Переломы дистального метафиза без вовлечения сустава имеют благоприятные прогнозы при условии стабилизации их согласно стандартным принципам остеосинтеза.

У скелетно-незрелых животных посттравматическое закрытие зоны роста дистальной большеберцовой кости реже ведет к угловой деформации чем к укорочению голени. МДЖ обычно компенсируют данное состояния без видимого дискомфорта принимая больший угол распрямления. В редких случаях, выраженная угловая деформация дистального участка голени встречается после травмы зоны роста. Такое состояние может сильно повредить функцию скакательного сустава и должно лечиться посредством корректирующей остеотомии.

Исход переломов с вовлечением голеностопного сустава зависит от возможности избегания остеоартроза посредством ранней анатомической редукции, жесткой стабилизации и ранней мобилизации. Посттравматический остеоартрит являет распространенным осложнением тяжелой нестабильности голеностопного сустава или посттравматический неконгруэнтности сустава. В таких случаях применяется либо длительное консервативное лечение, при неудаче применяется артродез.