Введение
Типы наружных скелетных фиксаторов при переломах большеберцовой кости
Техника наложения наружного скелетного фиксатора при переломах большеберцовой кости
• Положение пациента
• Редукция костных отломков
• Техника наложения линейного фиксатора
• Техника наложения кругового (циркулярного) фиксатора
Послеоперационный уход
Удаление наружного скелетного фиксатора
Осложнения

Введение

Лечение переломов голени у собак и кошек с использованием наружного скелетного фиксатора (НСФ) получило значительное распространение, данный вид применим практических для всех переломов тела большеберцовой кости, в ряде случаев применим при переломах метафиза той же кости, а также используется в случаях отложенного сращения и несращения костей голени. Жесткость фиксатора может быть повышена у животных с низким количество балов по шкале оценки тяжести переломов посредством добавления фиксационных спиц и использования двустороннего и двухплоскостного фиксаторов. Особые преимущества при использовании НСФ получаются при открытых переломах большеберцовой кости, это облегчает проведение локального лечения раны, а также избавляет от вторжения металлических имплантов в зону перелома.

При выборе метода лечения переломов большеберцовой кости между накостными пластинами, блокируемым гвоздем и наружным скелетным фиксатором, использование НСФ часто является предметом персонального выбора хирурга.

В отличии от переломов плеча и бедра, одновременное использование интрамедуллярных спиц при переломах голени собак и кошек предлагает ограниченную биомеханическую выгоду. На самом деле, в данных случаях НСФ может быть модифицирована для повышения жесткости конструкции до необходимого, и это хорошо переносится даже при использовании на обеих большеберцовых конечностях. Кажется, что лучше просто наложить подходящую рамку фиксатора для перелома, но не использовать ИМ спицу.

Типы наружных скелетных фиксаторов при переломах большеберцовой кости

Наружный скелетный фиксатор I-го типа – односторонний одноплоскостной, почти всегда накладывается медиально, чаще по биологическим и техническим причинам. Отсутствие мышц, покрывающих медиальную поверхность большеберцовой кости, облегчает должное введения спиц и снижает послеоперационные осложнения, связанные с вовлечением мышц. Далее, рамка наружно скелетного фиксатора в данной локации менее вероятно будет сталкиваться с другими объектами при гулянии животного. Тогда как использование односторонних одноплоскостных НСФ должно быть ограничено очень легкими пациентами, односторонний двухплоскостной, двухсторонний одноплоскостной, двусторонний двухплоскостной и круговой (циркулярный) фиксаторы могут использоваться у пациентов всех размеров исходя из конфигурации перелома и предпочтений хирурга. Т.е. ввиду присущей структурной слабости данной конструкции по сравнению с более сложными рамками, НСФ типа IA (двусторонний одноплоскостной) более предпочтителен чем простая рамка I-го типа т.к. данный тип лучше разделяет нагрузку между фрагментами при простых, клиновидных и сегментарных переломах. Наружный скелетный фиксатор типа IA (двусторонний одноплоскостной) также подходит для большинства скелетно-незрелых животных, у которых ожидается более быстрое заживление.

Наружный скелетный фиксатора типа IB – двухплоскостной двухсторонний лучше подходит для стабилизации проксимальных и дистальных переломов, где костный запас для фиксации спиц ограничен. При конфигурации НСФ типа IB, плоскости фиксации должны быть ориентированы примерно на 90º относительно друг друга, чаще размещаются через поперечную и сагиттальную полость конечности.

Наружный скелетный фиксатор типа IIA и типа B (двусторонние одноплоскостные) показаны в случаях, когда нужно использовать отсутствие разделения нагрузки, как при нередуцируемых сложных переломах.

Следует помнить, что повышение жесткости рамки, может давать механическое преимущества, часто в ущерб биологическим факторам. Избыточная фиксация – обычная ошибка, которая ведет к плохому функциональному восстановлению по причине влияния фиксационных спиц на локальные мышцы, а также на развитие отложенного сращения по причине избавления от стресса. По этим причинам, наружный скелетный фиксатор III-го типа на сегодняшний день используется крайне редко.

Как при любых других методах фиксации переломов, хирург должен найти баланс между биологическими и механическими требованиями в порядке избегания провала операции.

При лечении переломом большеберцовой кости при помощи наружного скелетного фиксатора, предпочтение отдается линейным рамкам, чаще типа I и II, ввиду легкости их установки и низкого процента осложнений. Циркулярная (круговая) рамка, изначально разработанная Илизаровым для удлинения костей и коррекции угловой деформации может быть очень полезна в лечении эпифизарных переломов с ограниченным доступным запасом кости для фиксации. Однако, циркулярная рамка, одна или в комбинации с линейными компонентами (гибридная система), достаточно громоздкая и технически более трудна в исполнении и поддержании.

Свободно формирующиеся акриловые рамки, имеют преимущества в лечении переломов нижней челюсти, давая ограниченные преимущества в остеосинтезе прямых костей (пр. большеберцовая кость). Легкий вес и изменяемость остаются преимуществами у очень малых и экзотических животных, включая птиц.

На сегодняшнем рынке цивилизованного мира существует множество производителей наружных скелетных фиксатором, многие ветеринарные хирурги отдают предпочтение системам IMEX SK. Современный дизайн с положительной резьбой на конце для односторонней фиксации («половинные спицы») или с такой же резьбой посередине для двухсторонней фиксации («полные спицы»,) внесли значительные улучшения интерфейса кость-имплант. Предварительное просверливание со сверлом с диаметром чуть меньшим, чем диаметр спицы помогает избегать термических некрозов и преждевременного ослабления спиц. Соединяющие стержни (штанги) для линейных фиксаторов могут быть металлическими, углеволокнистыми или могут заменяться самодельными штангами из полиметилметакрилата (ПММА, оргстекло) или эпоксидной смолы. При использовании соединяющих штанг, очень важен дизайн зажимов. Зажимы со способность полного разбора могут быть легко удалены с рамки или добавлены, что значительно увеличивает разносторонность конструкции.

На Российском рынке рынок наружных скелетных фиксаторов развит не настолько хорошо, и ветеринарные врачи по-разному выходят из положения.

Рисунок. Наружные скелетные фиксаторы для лечения диафизарных переломов большеберцовой кости.
A. Тип IA для поперечных переломов середины тела.
B. Тип IB двухплоскостной фиксатор для косых переломов тела. Дополнительная стабильность может обеспечиваться по необходимости используя поперечные или диагональные (не показано) соединяющие штанги для связи обеих плоскостей.
C. Type IIB – рамки с половинными спицами в среднем положении проще чем тип фиксатор типа IIA, где требуется прохождение полных спиц (не показано). Однако, при использовании НСФ типа IIB отмечается некоторая слабость по сравнению с типом IIA.
D. Type III накладывается при сложных переломах диафиза, редко используется т.к. громоздка и отмечается избыточная жесткость. Большинство ветеринарных ортопедов рассматривает что такие переломы лучше лечатся посредством ИМ спиц в комбинации с костными пластинами или при использовании блокируемого гвоздя.

Рисунок. Гибридный (A) и акриловой свободной формы (B) наружный скелетный фиксатор имеют особые преимущества при крайне дистальных или проксимальных переломах большеберцовой кости с ограниченным количеством запаса кости исключающих эффективное использование накостных пластин и блокируемого гвоздя. Легкая акриловая рамка может иметь преимущества у малых пациентов, включая кошек и экзотических животных, а также при лечении тибиотарзальных переломов у птиц.

Более подробно ознакомиться с наружными скелетными фиксаторами можно на странице Наружная скелетная фиксация собак и кошек.

Техника наложения наружного скелетного фиксатора при переломах большеберцовой кости

Положение пациента

Животное для операции располагается на спине (худшая альтернатива – на боку), пораженная конечность подвешивается – это облегчает манипуляции с костными отломками, упрощает определение должной длины кости и ориентации прилегающих суставов при введении спиц и сборе рамки аппарата НСФ. Приподнимание таза от поверхности стола может помочь преодолеть мышечные сокращения и помогает перестройке смещенных фрагментов посредством приложения контролированного натяжения на конечность.

Конечность готовится и драпируется для проведения стерильного вмешательства. Стерильные полотенца или завернутый бандаж предотвращает непреднамеренную контаминацию хирурга при редукции.

Редукция костных отломков

Важным преимущество НСФ при переломах голени является способность выполнить минимально инвазивный остеосинтез (МИО), при наложении аппарата наружной фиксации при закрытом переломе или при очень ограниченном открытии и редукции. Ввиду ограниченного покрытия мышцами голени, закрытая редукция переломов большеберцовой кости более достижима чем переломы плеча или бедра.

Для облегчения восстановления прилегания отломков, хирург может ввести наружные фиксационные спицы перпендикулярно оси каждого главного отломка в сагиттальной и фронтальной плоскости. Данные спицы могут использоваться как визуальный индикатор адекватности редукции во всех трех плоскостях. Дополнительно, спицы могут использоваться как якорь для дистрактора перелома в целях получения требуемой редукции.

На фоне возникновения трудностей при закрытой редукции, может использоваться ограниченно открытый доступ к большеберцовой кости с редукцией под визуальным контролем, но с минимальным разрушением места перелома, это поддерживает максимальную сосудистость сегментов перелома. Открытый доступ также позволяет использоваться дополнительные методы фиксации, такие как серкляжная проволока или стягивающие винты (два данных метода могут использоваться для дальнейшей стабилизации косых переломов и должны быть проведены с минимальным разрушением мягких тканей).

Техника наложения линейного фиксатора

Линейный фиксатор требует введения, как минимум, трех спиц в каждый фрагмент. Спицы с резьбой предлагают более сильную силу вытяжения и могут быть введены параллельно друг другу. Это означает что потребуется меньше интактной кости для фиксации или, при длинных костных фрагментах фрагменты будут вне линии фиксации, фиксация может быть распределена на более широком расстоянии чем при использовании гладких спиц. При гладких спицах, они должны быть введена под углом порядка 60º относительно друг друга для предотвращения выпадения или преждевременного ослабления.

При наложении рамок любого дизайна должен быть использован принцип “far-far/near-near”. Это означает что при использовании линейного фиксатора, наиболее проксимальная спица вводится первой, параллельно плоскости коленного сустава, следом вводится более дистальная спица параллельно плоскости скакательного сустава. Присоединение соединяющей штанги при односторонним аппарате НСФ, или двух соединяющих стержней (штанг) при двустороннем одноплоскостном фиксаторе устанавливает длину кости. Следующий шаг – ввести спицы рядом к обоим сторонам линии перелома. На конечном этапе, спицы вводятся в центральную часть фрагмента.

При самодельных фиксационных рамках, все спицы вводятся при удержании конечности с корректным прилеганием и штанга формируется для соединения выступающих спиц. Альтернативный метод – создание твердой соединяющей штанги из метилметакрилата – проколоть кончиками выступающих спиц гофрированную пластиковую трубку, которая затем заполняет ПММА, находящегося в своей жидкой фазе, после некоторого времени материал застывает.

Техника наложения кругового (циркулярного) фиксатора

Предварительно собранный круговой фиксатор проводится над подвешенной конечностью и удерживается в корректном положении ассистентом. Фиксация начинается с одной трансфиксационной спицы в более дистальном кольце с последующей спицей в более проксимальном конце. Присоединения второй спицы под углом к первой, с присоединением к каждому кольцу, это определяет положение кости при конструировании кольца. Две дополнительные спицы вводятся и фиксируются на каждом кольце. В качестве альтернативы для парных или пересеченных трансфиксационных спиц, спица с положительной резьбой может быть введена и присоединена к кольцу в целях создания металлического куба.

При признаках значительной потери костей, показана пересадка губчатого вещества при первом вмешательстве, обеспечивая покрытие кровати реципиента мягкими тканями. Когда выживаемость губчатого вещества кости сомнительна, его пересадка должна рассматриваться как стадированная процедура проведенная, как только возникнет адекватная перфузия и инфекция будет взята под контроль. В период процедуры ревизии, наружный скелетный фиксатор используемый изначально сохраняется или заменяется на фиксацию пластиной.

Круговой или циркулярный фиксатор при переломах большеберцовой кости оказывает значительную пользу в лечении длинных оскольчатых переломов, несращений переломов, при сегментном транспорте кости в зоны регенерации, при выраженной потере кости. Высоко рекомендованы предварительная сборка с помощью рентгена перелома и также непораженной противоположной конечности, это укорачивает время операции.

Послеоперационный уход

Послеоперационный отек и раздражение на месте контакта спиц с кожей должны быть минимизированы с использованием одежды с легкой компрессией вокруг каждой спицы, а также модифицированной одежды Роберта-Джонса до спадения отека. Локальная помощь менее критична, когда защитные грануляционные ткани формируются вокруг зоны взаимодействия спицы с кожей. На этой стадии, спицы могут обнажаться с ограниченным или отсутствующим риском присоединения вторичной инфекции. Рамка должна быть защищена легкой одеждой до удаления.

Удаление наружного скелетного фиксатора

НСФ может быть удален после развития клинического сращения, определяемого по наличию мостовой мозоли на трех или четырех корковых слоях в двух ортогональных проекциях. При использовании рентген-прозрачных соединяющих штанг и меньшего количества зажимов облегчается рентген оценка заживления кости. Стадийный разбор – стратегия, используемая для прогрессивного повышения вклада кости в разделение нагрузки, что особенно важно при жестких рамках, требуемых для начальной стабильности. Несколько методов могут использоваться для «динамизации» места перелома в целях улучшения заживления кости. Некоторые примеры включают уменьшение рамки, последовательное удаление спиц и/или соединяющих штанг и раздвигание соединяющих штанг вдаль от кости. Хирург должен быть знаком с данными стратегиями и внимательно изучать каждый случая для избегания осложнения.

Осложнения

Несмотря на то, что осложнения более распространены при НСФ по сравнению с пластинами, большинство из них доброкачественные (пример, локальная инфекция места прохода спиц) и могут корректироваться посредством комбинации локальной обработки, конфигурации рамки, и/или системных антибиотиков. Использование проксимальных и латеральных спиц часто вызывает осложнения и поэтому должны избегаться. Главные осложнения, часто связанные с плохой хирургической техникой, такие как использования слишком большого количества спиц, плохого расположения спиц, термический некроз кости. Эти технические ошибки могут вести к преждевременному ослабления спиц и нестабильности конструкции. Избыточная фиксация может быть связана с высоким процентом осложнения и медленным функциональным восстановлением. Ввиду как избыточной нестабильности или избыточной ригидности может развиваться отложенное сращение перелома, поэтому важны внимательное планирование и следование установленным принципам.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково