Общая информация

Связки и сухожилия состоят из тесной сгруппированной соединительной ткани, состоящей первично из коллагена I-го типа. Связки соединяют две или более кости, сухожилия соединяют мышцы к кости. При различных повреждениях в ответ в сухожилиях развиваются три фазы выздоровления – воспалительная, реконструктивная и созревающая. Твердая организованная коллагеновая структура сухожилия и связок требует продолжительной фазы созревания. В период фазы созревания, коллаген III-го типа заменяется коллагеном I-го типа, который механически его превосходит. Содержание воды снижается и волокна коллагена становятся более тесно упакованными и выстраиваются соответствующим образом. При приближении волокон к окончанию, повышается зона поверхности способной для сопряжения, что улучшает силу натяжения. Связки и сухожилия плохо заживают если представлена щель (gap) в тканях. Большая щель ведет к избыточному формированию рубцов и скрывает гистологически нормальные пучки коллагена от соединения в месте восстановления.

Повреждение связок описывается как растяжение, которое подразделяется на 3 степени: 1-я степень – умеренная; 2-я степень – выраженная; 3-я степень – тяжелая. Во многих случаях повреждения связок 2-й степени и при всех повреждениях 3-й степени требуется хирургическая помощь.

Описание и показания

1-я степень повреждения связок. Отмечается перерастяжение связки без разрушения. Микроскопически отмечают кровотечение, растяжения и разрывы коллагеновых волокон. Клинически отмечается минимальная хромота с умеренной или выраженной припухлостью зоны сустава. Зона пальпация напряжена. Опции лечения при 1-й степени включают холод, период ограничения активности и НПВС.

2-я степень повреждения связок. Отмечается частичный разрыв связок(надрыв), при этом непрерывность связки не нарушена, сила существенно снижена. При данной степени повреждения отмечается более выраженный отек и видимая хромота. При пальпации отмечается различимая боль и сопротивление манипуляциям. Радиографическое исследования выявляет отек мягких тканей, но костные повреждения редко наблюдаются. При 2-й степени растяжения связок может развиться подвывих голеностопного сустава, определение его требует применения стрессовой радиографии.

Опции лечения включают холод, ограничение активности, НПВС, хондропротекторы и иммобилизация шиной.

Хирургическая стабилизация обычно показана для нормализации функции при наличии нестабильности определяемой при стрессовой радиографии (см. технику). При некоторой степени, размер активности пациента влияет необходимость в операции. Малые малоподвижные животные со 2-й степенью растяжения могут иметь удовлетворительный результат при нехирургическом лечении.

3-я степень повреждения связок. При данной степени отмечается полное разрушение коллагеновых волокон. Хромота тяжела и часто без возможности опоры (non-weight- bearing). Отмечается значимая припухлость, которая может вовлекать всю стопу. При манипуляции отмечается выраженная боль, часто выявляется крепитация и аномальная подвижность сустава.

Подвывих может быть определен на обзорной радиографии, но стрессовая радиография выявляет его лучше.

Опции лечения при 3-й степени растяжения включат быстрое наложения шины для иммобилизации и комфорт, анальгетики, хондропротекторы (разноречивые данные об эффективности последних) и хирургическая стабилизация. Холод также применим до операции и непосредственно после (см. технику).

Стрессовое радиографическое исследование голеностопного сустава для выявления подвывиха

Стрессовое радиографическое исследование проводится путем приложения контролируемой силы на сустав для выявления его нестабильности. Исследователь получает должную защиту (пр. свинцовый фартук и рукавицы), животное получает должную седацию и анальгезию. У животное укладывается для получения стандартных кранио-каудальных (можно каудо-краниальных) снимков сустава. Проксимальная голень стабилизируется верхней рукой, дистальная пять захватывается нижней рукой. Вальгусные силы применяются на сустав смещая пясти латерально. Затем проводится снимок для оценки избыточного открытия поверхности сустава. Для тестирования латеральной нестабильности, конечность захватывается двумя руками сходным с вышеописанным образом, но исследователь сдвигает плюсну медиально (варусный стресс).

 

Рисунок 1. Стрессовое радиографическое исследования для выявления подвывиха голеностопного сустава при растяжении связок. A. Нормальное положение заплюсны. B. Варусный стресс: плюсна тянется медиально для определения латеральной нестабильности. C. Вальгусный стресс: плюсна тянется латерально для определения медиальной нестабильности. Источник Management of Small Animal Distal Limb Injuries.

Консервативное лечение повреждения связок.

Консервативное лечение растяжения связок голеностопного сустава 1-й и 2-й степени состоит из применения холода, применение тепла, наложение бандажа, использование нестероидных противовоспалительных средств и хондропротекторов (противоречивые данные об эффективности последних).

Охлаждающие компрессы используют в острую стадию растяжения, обычно в течение 1-2 дней после травмы. Физиологический эффект включают снижение отека через вазоконстрикцию, снижение кровотока и снижение клеточного метаболизма. Холод также улучшает анальгезию через снижение скорости проведения нервных импульсов и повышения длительности рефрактерного периода, времени, когда нерв не может быть стимулирован вторичными импульсами. Обычные метод использования – различные герметичные емкости с содержимым (пример 3 части воды + 1 часть медицинского спирта) после нахождения их в морозильной камере.

После стихания острой стадии воспаления холод заменяется теплом, цель лечения при этом – расширение кожных сосудов и индукция расслабления мышц. В домашних условиях чаще применяется теплое увлажненное полотенце. Теплотерапия противопоказана в острую стадию воспалению, над зоной подкожного или кожного кровотечения, тромбофлебита, острого отека или над открытой раной.

Бандаж конечности может снизить отек посредством сдавления лимфатических и кровеносных сосудов для ограничения выпота жидкости в интерстиций. При 2-й и 3-й степени растяжения вначале происходит иммобилизация бандажом с мягкой подкладкой. Бандаж для голеностопной стабильности простирается от пальцев до проксимальной голени. Бандаж должен оставлять видимыми только дистальные концы средних двух пальцев. Пальцы осматриваются на предмет отека, что может указывать на то что бандаж слишком тугой и должен быть сменен или удален. Над точкой скакательного сустава используется подкладка типа кольца (тип“donut”), это предотвращает ранения от давления над выступающими точками.

При утихании острого отека, может быть наложена поддерживающая шина, которая состоит из жесткой подкладки, эластичного бинта, и стекловолокнистой шины. Длительность шинирования зависит от места повреждения. Для наложения шины, животное седируется и располагается в латеральном положении.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) уменьшают боль и воспаление, наиболее безопасными и эффективными считаются COX 2-ингибиторы (пр. мелоксикам). Один из методов использования – дать полную дозу в течение 1-2 недель, затем происходит снижение по мере необходимости.

Хирургической лечение растяжения связок

Полный разрыв или отрыв коллатеральных связок расценивается как 3-я степень растяжения связок. При этом происходит значительная дестабилизация голеностопного сустава. Разрыв связок на медиальной стороне ведет к вальгусу - латеральному отклонению плюсны, а повреждение латеральных связок ведет к формированию варуса – медиальному отклонению плюсны.

В данном разделе рассматривается два метода восстановления порванных коллатеральных связок – их хирургическое восстановление и протезирование.

Восстановление коллатеральных связок голеностопного сустава посредством наложения швов

Наибольшее распространение при восстановлении разрыва коллатеральных связок голеностопного сустава получило использование паттерна блокируемой петли. Цель данной техники – создание условий для восстановления целостности и физиологической функции нормальных связок. К сожалению, первичное восстановление связок посредством ушивания связок возможно провести далеко не всегда, ввиду тяжести повреждения. Также, швы связок никогда не используются в монорежиме, после операции необходимо провести тот или иной способ иммобилизации голеностопного сустава (внутренняя шина, наружная шина, наружный фиксатор).

Следует помнить, что успешная стабилизация заплюсны основывается на знаниях того факта, что коллатеральные связки являются сложной структурой, состоящей из длинного и короткого компонента и также оценки важности роли обоих компонентов в стабилизации сустава как в разгибании, так и в сгибании. Ввиду размера и локализации короткой части коллатеральных связок, она может пропускаться в период процедуры восстановления; это значительно снижает стабильность сустава.

У крупных и средних собак обычно используется шовный материал размером 2-0–0. Для обеспечения свободного скольжения при затягивании шва – предпочтение отдается монофиламентному материалу с гладкой поверхностью (пр. нейлон, полипропилен). При необходимости, узловой или горизонтальный матрацный шов из рассасывающегося материала 2-0–3-0 может располагаться на краях сухожилия. На крупных связках может располагаться два шва паттерна блокируемой петли, это дает более лучшее восстановления чем расположение одного шва.

 

Рисунок 2. Паттерн блокируемой петли. В данном паттерне различают поперечные и продольные компоненты. Для возможности затягивания петли на пучках связки, поперечный компонент должен лежать поверхностно к продольному. A. Первый шов проходит поперечно, начинается примерно на расстоянии 1 см от места разрыва связок (1). Второй шов проходит продольно – игла вновь входит в связку непосредственно позади первого места прохождения швов. Игла направляется глубже к поперечной части и идет параллельно волокнам связки, затем она входит в противоположную сторону связки. B. Продольный шов располагается на противоположной стороне связки, за ним следует поперечный шов. C. Паттерн повторяют до формирования 4-х блокирующих петель. Узловые швы могут быть добавлены между концами сухожилия для улучшения аппозиции места разрыва. Источник Management of Small Animal Distal Limb Injuries.

Рисунок 3. Двойной шов с блокируемой петлей – может располагаться у крупных животных и имеет ряд преимуществ. Источник Management of Small Animal Distal Limb Injuries.

Послеоперационный уход и прогнозы. Как было сказано выше, ушивание связок в монорежиме не проводится, после наложения швов обязательна иммобилизация сустава на срок 6-8 недель (внутренняя или наружная шина, наружный фиксатор), после чего происходит постепенное возвращение к обычной функции.

Прогнозы на восстановление функции голеностопного сустава – осторожные.

Протезирование коллатеральных связок голеностопного сустава

Данная техника использует костные якоря в местах прикрепления швов, а также монофиламентный нерассасывающийся материал. В качестве якоря может использоваться либо специальный ветеринарный шовный костный якорь, либо ортопедические винты с шайбами. Шовные якоря внешне походят на винт, но имеют кроме нарезанного тела головку с отверстием. В качестве шовного материала часто используют рыболовную леску, размер которой подбирается исходя из размеров животного (пр. леска, рассчитанная на 20-35 кг). Протезы связок дают начальную стабильность и служат лекалом для последующей фиброплазии, обеспечивающей длительную стабильность.

Протезирование связок возможно как на латеральной, так и на медиальной стороне голеностопного сустава, при двустороннем повреждении допустимо одновременно латеральное и медиальное протезирование. Установка якорей на медиальной и латеральной стороне несколько отличается, выбор шовного материала и затягивание швов идентичны.

1

Рисунок 4. Пример ветеринарного костного якоря. Источник - просторы интернета

Протезирование медиальной короткой и длинной коллатеральной связки заплюсны

Пациент располагается на боку, пораженная конечность находится снизу. Кожный разрез центрируется над медиальной поверхностью голеностопного сустава, он простирается от дистальной части большеберцовой кости до уровня заплюснево-плюсневого сустава. Подкожные ткани и фасции голени рассекаются по той же линии, как и кожа и отводятся с кожей. Проводится осмотр длинной и короткой частей коллатеральных связок для оценки степени повреждения. Проксимальные и дистальные части порванных коллатеральных связок обычно настолько повреждены что исключает возможность их сшивания. Медиальная часть таранной кости обнажается посредством рассечения капсулы сустава.

Используется техника двойного протезирования связок. Данная техника присоединяет шов от места происхождения коллатеральной связки на большеберцовой кости до места дистального прикрепления длинной и короткой части коллатеральной связки. Происходит установка трех костных якорей.

1-й костный якорь локализуется проксимально к медиальному мыщелку, точке происхождения медиальной коллатеральной связки. Оперирующий хирург должен знать, что мыщелок простирается на 1-2 см дистальнее пространства голеностопного сустава. Якорь располагается насколько возможно дистальнее на большеберцовой кости (для того чтобы избежать непреднамеренного вхождения винта в полость сустава) и чуть краниальнее срединной линии.

2-й костный якорь для имитации короткой связки располагается точно проксимально к плантарной стороне медиальной таранной кости. Данный якорь должен находиться слегка дистальнее и плантарнее к происхождению первого якоря.

3-й костный якорь располагается на плантарном основании таранной кости.

Шов короткой связки затягиваются при сгибании голеностопного сустава на угол 90 градусов. Шов на длинную связку затягивается при удержании конечности в нормально стоячей позиции.

Разрез закрывается послойно рассасывающимися швами. Кожа закрывается рутинно.

Данная техника может быть проведена с использованием металлических шайб с винтами вместо костных якорей. Винт места происхождения вводится под углом 20 градусов для того чтобы не вторгнуться в суставную полость. Швы затягиваются ниже каждой металлической шайбы. Полное затягивание винтов проводится после затягивания швов.

 

Рисунок 5. Доступ к медиальной поверхности таранной кости. Кожный разрез центрируется над медиальной поверхностью голеностопного сустава. Он простирается от дистальной четверти голени до уровня голеностопного сустава. Подкожные ткани и фасция бедра рассекается по той же линии и отводится с кожей. Затем медиальная коллатеральная связка визуализируется. Источник ManagementofSmallAnimalDistalLimbInjuries.

 

Рисунок 6. Протезирование медиальной стороны заплюсны. Данную процедуру может проводиться при использовании винтов с шайбами или шовных якорей. 1-й якорь располагается на большеберцовой кости по возможности наиболее дистально без вхождения в голеностопный сустав и чуть краниальнее к срединной линии (а). 2-й якорь для короткой связки располагается в проксимальном плантарном аспекте медиальной таранной кости. Данный якорь должен находиться слегка дистально и плантарно к 1-му якорю (b). Якорь для длинной связки располагается на плантарном основании таранной кости (c). Якоря соединяются используя швы достаточно крупного размера. Источник ManagementofSmallAnimalDistalLimbInjuries.

 

Рисунок 7. Протезирование связок медиальной стороны голеностопного сустава с использованием винтов, краниокаудальный вид. 1-й якорь вводится под углом около 20 градусов во избежание вовлечения голеностопного сустава.

Протезирование латеральной длинной и короткой коллатеральной связки заплюсны

Протезирование связок при разрыве латеральной коллатеральной связки основывается на той же технике, как и при протезировании медиальной коллатеральной связки. Положение пациента на боку, пораженная конечность сверху.

Кожный разрез центрируется на латеральной поверхности голеностопного сустава, он простирается от уровня латеральной вены сафены до уровня заплюсно-плюсневого сустава. Подкожные ткани и фасция голени рассекаются по той же линии, что и кожа. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы наблюдается на краниальной стороне латерального мыщелка, а на каудальной стороне мыщелка наблюдаются латеральный разгибатель пальцев и сухожилие короткой малоберцовой мышцы. Удерживатель разгибателя, покрывающие латеральный мыщелок рассекается параллельно сухожилию длинной малоберцовой мышцы, так чтобы сухожилие можно было отвести краниально. Короткая и длинная часть коллатеральных связок осматривается и оценивается степень повреждения.

 

Рисунок 8. Доступ к латеральным костям заплюсны. Кожный разрез центрируется на латеральной поверхности голеностопного сустава. Он простирается от уровня латеральной вены сафена и затем доходит до уровня заплюснево-плюсневого сустава. Подкожные ткани и фасция бедра рассекаются по той же линии и отводится вместе с кожей. Сухожилия длинной малоберцовой мышцы наблюдается на краниальной стороне латерального мыщелка и сухожилия латерального разгибателя пальцев и короткой малоберцовой мышцы лежат каудальнее мыщелка. Удерживатель разгибателя пальцев покрывающий латеральный мыщелок рассекается параллельно сухожилию длинной малоберцовой мышцы, так чтобы сухожилие может быть отведено краниально. Источник Management of Small Animal Distal Limb Injuries.

1-й якорь располагается в месте происхождения латеральной коллатеральной связки на голени через дистальную малоберцовую кость в большеберцовую кость. Локализация вхождения винта более каудальное чем надлежащий винт при протезирования медиальной коллатеральной связки. Хирург должен быть готов, что мыщелок простирается на 1-2 см дистальнее пространства голеностопного сустава.

2-й якорь для короткой части коллатеральной связки располагается точно проксимально и плантарно к суставной поверхности пяточной кости.

3-й якорь для длинной части располагается через бугорок, локализованный на дорсальном продлении основания пяточной кости.

Подбор шовного материала, последовательность наложения и затягивание сходно с таковым при протезировании медиальных коллатеральных связок. Шов закрывается послойно рассасывающимся материалом.

 

Рисунок 9. Протезирование латеральных коллатеральных связок голеностопного сустава. Данная процедура может проводиться при использовании винтов с шайбами или шовных якорей. Швы якорятся от места происхождения латеральной коллатеральной связки к дистальному месту прикрепления как длинной, так и короткой части связки. 1-й якорь локализуется точно проксимальной к латеральному мыщелку. Локализация 1-го якоря более каудальное чем при протезировании на медиальной стороне (a.). 2-й якорь для короткой части коллатеральной связки располагается точно проксимально к плантарной суставной поверхности пяточной кости (b.). 3-я якорь для длинной части латеральной коллатеральной связки располагается через бугорок, локализованный в основании пяточной кости (c.). Якоря соединяются толстым шовным материалом. Источник ManagementofSmallAnimalDistalLimbInjuries.

Альтернативная техника протезирования использует чрезкостный туннель для корректного и аккуратного расположения шовного материала без металлических имплантатов. Использование мыщелкового туннеля дает более изометрически расположение протезы. Предпочтение отдается монофиламентному материалу, ввиду более низкого послеоперационного инфицирования.

Новые методы расположения протезов коллатеральных связок у кошек в заплюсну описаны при использовании кадавров. Данная техника имеет целью тесно имитировать натуральные коллатеральные связки и требует клинических испытаний, ввиду того что прогнозы для кошек с голеностопным вывихом традиционно осторожные.

Послеоперационныйуход. Важна поддержка шиной на срок 4-6 недель после операции, для того чтобы коллатеральные структуры начали заживать или замещаться фиброзной тканью. Наружная коаптация или чрезсуставной наружный фиксатор может использоваться для защиты места восстановления.

Прогнозы на функцию сустава осторожные в случаях повреждения поражающих как латеральные, так и медиальные коллатеральные связки или стригущие повреждения.

Разрыв короткой коллатеральной связки. Шесть случаев описано при которых отмечалось изолированный разрыв короткой части коллатеральной связки. Диагноз в этих случаях очень сложен и часто требует манипуляций под анестезией и хорошего качества стресс-радиограммы. Хирургическое восстановления было внесено во всех случаях с хорошим результатом.