Описание и причины

Отрыв места прикрепления сухожилия икроножной мышцы на пяточном бугре относится к повреждению общего пяточного (Ахиллова) сухожилия типа IIC. Данное повреждения – второе наиболее часто встречаемое повреждение сухожилие у собак.

Общий пяточный сгибатель, или Ахиллово сухожилие, состоит из трех сухожилий, прикрепленных на пяточном бугре заплюсны: сухожилие икроножной мышцы; комбинированное сухожилие бицепса бедра, полусухожильной и стройной мышц; сухожилие поверхностного поверхностного сгибателя пальцев. Наибольшее значение в воздействии на пяточный сустав играет именно сухожилие икроножной мышцы, данное сухожилие наиболее мощное и значительное по размеру. При данном заболевании сухожилие икроножной мышцы отсоединяется от места прикрепления на пяточной кости (± комбинированное сухожилие), но сухожилие поверхностного пяточного сгибателя остается интактным.

Повреждение прикрепления общего пяточного сухожилия включает как отделение сухожилия от кости, так и отрыв фрагмента кости (малого или большого). Отрыв большого костного фрагмента происходит у молодых животных (менее 2 мес.), и связан с неполным созреванием кости в месте прикрепления сухожилия. В среднем возрасте, крупные собаки с сухожильно-костным повреждением которые связаны с отрывом малого фрагмента кости. На основании гистопатологических данных у собак, предположительно икроножное сухожилие разрывается после длительной субклинической травмы.

Отрыв сухожилия икроножной мышцы может развиваться при нормальной активности, без выраженной наружной травмы. Большинство повреждений развиваются в период бега, и предположительно развивается в тот момент, когда животное давит на заднюю конечность при твердой постановке стопы. Отрыв места прикрепления чаще отмечается у крупных спортивных и рабочих собак в возрасте 5 лет и старше. Отмечена предрасположенность к заболеванию у Домерман Пинчера и Лабрадора, данный факт предполагает, что дегенеративные изменения сухожилия могут играть роль в патогенезе отрыва сухожилия (но это только предположения). Иногда отмечаются двусторонние поражения, они дают более тяжелую степень нарушения движений.

При хроническом течении заболевания и плантиградной постановке конечностей могут развиваться различные поражения кожи.

Клинические признаки

Собаки могут быть представлены с историей хромоты, в месте отрыва сухожилия на пяточном бугре может пальпироваться отек. Острая травма – редкая особенность истории болезни, но может отмечаться непрямая травма при прыжках. Со временем, отмечается плантиградная постановка пораженной конечности, что выражается в повышенном сгибании голеностопного сустава и снижение угла пяточной кости относительно земли при попытке хождения (стопохождение). Одной из характерных особенностей отрыва сухожилия икроножной мышцы является сгибание пальцев, это объясняется интактным сухожилием поверхностного пяточного сгибателя.

В острых случаях, пальпация места отрыва определяет отек, в хронических случаях отмечается ретракция мышцы с последующей фиброплазией места дефекта. Внимательная пальпация проксимально к пяточному бугру выявляет промежуток под сухожилием икроножной мышцы. Со временем, данная область может заполняться фиброзной тканью, дающая ощущения при пальпации что сухожилие не затронуто.

Радиографически может отмечаться оторванный малый оторванный фрагмент или костная пролиферация пяточного бугра. Это представляет хроническую пролиферацию кости в месте прикрепления удерживателя сухожилия поверхностного сгибателя пальцев. Предположительно, повышенные стресс данного сухожилия вызывает данный ответ. Также, в области отрыва могут идентифицироваться энестезофиты, это очень характерно для отрыва сухожилия икроножной мышцы.

Схожее представление наблюдается у кошек, опять же без истории видимой травмы, пожилые самки могут быть предрасположены. Клинически у них отмечается плантиградная постановка конечностей и мягкотканевая припухлость области отрыва.

Лечение

Лечение при отрыве сухожилия икроножной мышцы от пяточного бугра, как и при разрыве Ахиллова сухожилия – в большинстве случаев хирургическое. Отрыв икроножного сухожилия у собак не отвечает на шинирования и должно восстанавливаться хирургически. Существуют доказательства что у кошек (в отличие от собак) наружная коаптация – жизнеспособный метод восстановления отрыва сухожилия икроножной мышцы. Послеоперационная иммобилизация – один из важных компонентов в хирургическом лечении, она достигается либо шинированием, либо трансартикулярным наружным фиксатором, либо пяточно-большеберцовым винтом. Вышеназванный винт также может быть использован и у кошек (2 мм), но данный вид лечения должен проводиться с большими предосторожностями во избежание перелома пяточной кости.

В острых случаях, для хирургического восстановления проводится санация оторванного конца и фиксация его к пяточному бугру (чаще посредством швов и костного туннеля). В хронических случаях, резекция фиброзных тканей на дистальном конце общего пяточного сухожилия создает промежуток, который может препятствовать прямой аппозиции сухожилия к пяточному бугру. В данных случаях, хирургическая опция включает процедуру удлинения сухожилия, траспозицию сухожилию, аутографт (аутотрансплантат), дополнение сеткой или комбинация данных техник. Транспозиция сухожилия включает высвобождения места прикрепления сухожилий короткой и длинной малоберцовой мышцы, и перенаправления их проксимально с подшиванием их к разделенным концам перерезанного сухожилия Ахиллова сухожилия. Пантарсальный артродез – спасительная процедура на случай, если хирургическое восстановление сухожилия не привело к успеху. Ниже представлены наиболее часто используемые техники хирургической коррекции отрыва сухожилия икроножной мышцы.

Подшивание Ахиллова сухожилия к пяточной кости

Над сухожилием и пяточным бугром проводится латеральный парамедианный разрез. Начиная с дистального края сухожилия поверхностного сгибателя пальцев отделяется от сухожилия икроножной мышцы посредством острого рассечения подкожных тканей и тканей удерживателя. Затем сухожилие поверхностного сгибателя пальцев отводится медиально до обнажения пяточной кости. При остром отрыве конец сухожилия икроножной мышцы хорошо виден, он очищается до создания гладкого конца для подшивания. В хронических случаях, санация конца более продвинута для резекции фиброзных тканей, присоединенных к пяточной кости - двигаясь в проксимальном направлении, фиброзные ткани удаляются до момента появления нормальных тканей сухожилия. В некоторых хронических случаях полная резекция фиброзных тканей создает большой промежуток и проведение подшивание не представляется возможным. Также, могут возникнуть трудности при разграничении сухожилий комобинированного сухожилия от сухожилия икроножной мышцы, при этом они подшиваются как одна единица.

Сухожилие икроножной мышцы вновь присоединяется к пяточному бугру посредством костного тоннеля и модифицированного трехпетельного блоковидного шва (modified three-loop pulley suture). При наличии культи мягких тканей на пяточном сухожилии – она не удаляется. Используются швы из монофиламента (пр. нейлон, полипропилен 0 – 1 для средних и крупных собак). Для получения единичного отверстия в латеромедиальном направлении используется сверло диаметром 1.5-2.0 мм.

Модифицированные трехпетельные блоковидные швы на сухожилие состоят из трех проходов игл в различных плоскостях и повторяющегося прохода нити по костному туннелю пяточной кости. Каждый проход иглы движется по окружности вокруг сухожилия и каждый проходит в плоскости 60 градусов относительно друг друга и проникают сухожилие на трех различных уровнях от оторванного конца. «Дальняя» игла проходит 1.5 см от конца сухожилия, «средняя» игла проходит на 1 см, и «ближняя» идет на 0.5 см от дистального конца сухожилия.

Таблица. Проход швов при использовании модифицированного трех-петлевого шовного паттерна.
Вход в костный туннель во всех случаях происходит латеромедиально, затем нить проходит с медиальной стороны, точка вкола иглы также на медиальной стороне в краниальной, срединной или каудальной позиции, а выход на латеральной стороне соответственно краниально, срединно или каудально (каждая плоскость прохода по сухожилию должна отстоять друг от друга на угол приблизительно равный 60 градусам).

Рисунок 1.Модифицированный трехпетлевой блоковидный шов. Данный шов состоит из трех проходов иглы в разных плоскостях сухожилия и повторяющий мидеолатеральный проход через костный туннель пяточной кости. Каждый проход иглы движется по окружности вокруг сухожилия, плоскость каждого прохода находится под углом около 60 градусов к предшествующему, и прокол сухожилия каждого прохода иглы осуществляется на 3 различных уровнях от оторванного конца сухожилия. Первый «дальний» проход иглы проходит на 1.5 см, «средний» проходит в 1.0 см, и «ближний» проходит на 0.5 см от конца сухожилия.
A. Засверлить отверстие в пяточной кости точно дистально к месту прикрепления сухожилия. В. Первый проход иглы идет с латерально-медиально по костному туннелю, затем медиально-латерально через «дальнюю» позицию сухожилия. C., D. Второй проход иглы идет по отверстию в кости в латерально-медиальном направлении и затем каудомедиально-краниолатерально через «среднее» положение в сухожилие. E., F. Третья игла также проходит латеро-медиално через костную туннель и кранио-медиально-каудолатерально через «ближнюю» позицию в сухожилии. G., H. Шов затягивается и тянет оторванное сухожилие против пяточного бугра.
Источник: ManagementofSmallAnimalDistalLimbInjuries.

После операции, тенорафия защищается шиной, трансартикулярным наружным фиксатором (последний может быть как статическим так и шарнирным) и пяточно-большеберцовым винтом. Шарнирный наружный фиксатор вначале полностью блокируется для исключения подвижности, но в последующем ослабляется для обеспечения небольших движений в одной плоскости). Сустав располагается в состоянии небольшого разгибания для облегчения натяжения на оперированное сухожилие.

Дополнительноевосстановление

Применение аутотрансплантата и синтетической сетки. Аутографт или аутогенный трансплантат получается при сборе участка широкой фасции пациента и подшивании вокруг восстановленного пяточного сухожилия. Синтетическая сетка из полипропилена способна выдерживать механический стресс, в дополнение – ее порозность дает возможность наросту на нее тканей.

При получении аутогенного трансплантата, проводится краниомедиальный доступ к дистальному участку бедра. Отбирается полоска широкой фасции, размером ее приблизительно 10х2 см. Привой располагается вокруг медиальной стороны сухожилия икроножной мышцы и продольно оборачивается вокруг места восстановления. Аутотрансплантат подшивается проксимально к сухожилию посредством узловатых швов из нерассасывающегося или медленно рассасывающегося шовного материала (пр. 2-0 полидиаксанон, нейлон, полипропилен). Дистально привой подшивается к пяточной кости посредством швов с региональным периостом или мягкими тканями, при возможности швы проводятся через 1-2 костных туннеля, созданных в пяточной кости (обычный диаметр 1.5 мм).

Полипропиленовая сетка может использоваться как одна, так и в дополнение к привою широкой фасции. Лист сетки извлекается из стерильной упаковки и разрезается исходя из требуемой длины. Длина сетки простирается от средней и дистальной трети Ахиллова сухожилия до пяточного бугра. Лист сетки складывается трехкратно (три слоя), и затем наносится на латеральную сторону общего пяточного сгибателя и подшивается швами (2-0 полидиаксанон, нейлон, полиропилен). Сетка подшивается вдоль сухожилия узловыми швами и дистально к периосту и пяточному бугру через 1-2 костных туннеля созданных в пяточной кости.

Рисунок 2.Дополнение восстановления сухожилия. Полоска широкой фасции оборачивается и подшивается вокруг латеральной стороны места восстановления сухожилия икроножной мышцы и подшивание его посредством узловых швов. Дистально, аутотрансплантат подшивается к пяточной кости используя швы, проходящие через малые костные туннели. Стека может использоваться для подшивания к месту дефекта. 
Источник: Management of Small Animal Distal Limb Injuries.

Процедура удлинения сухожилия общего пяточного сгибателя.

Ахиллово сухожилие подверженное контрактуре может быть удлинено при использовании различных паттернов, включая пластику V в Yи скользящую Z-пластику

V–Yпластика Ахиллова сухожилия

При данном виде пластики выявляется мышечно-сухожильная часть икроножной мышцы, точка вершины Vнаходится проксимально. Затем проводится V-разрез и сухожилие сдвигается дистально. Сухожилие подшивается к дистальному участку используя трехпетельный блоковидный паттерн или же используя модифицированный трехпетельный паттерн при подшивании к пяточному бугру через костный тоннель (см. выше). Проксимально накладывается инвертированная Y-паттерн с использованием узловых медленно рассасывающихся или нерассасывающихся швов размером 2-0.

Рисунок 3. V–Yпластика Ахиллова сухожилия. A. Непосредственно пластика по удлинению сухожилия локализуется на мышечного-сухожильной части Ахиллова сухожилия. Точка Vлежит проксимально, после проведения разреза сухожилие смещается дистально. Сухожилие подшивается к дистальной культе как показано на рисунке с использованием трехпетельногого блоковидного паттерна. B. Проксимально швы закрываются посредством инвертированного Yпаттерна при помощи простых узловатых швов. Источник: Management of Small Animal Distal Limb Injuries.

Скользящая Z-пластика

Скользящая Z-пластика применяется на сухожильной части сухожилия икроножной мышцы. Проксимальный конец сухожилия рассекается поперечно на половины, которые затем разделяется для создания должной длины. Длина измеряется промежутком между дистальным сухожилием и дистального места прикрепления сухожилия. Дистальный конец поперечно рассекается на оставшуюся ширину так, чтобы получилось два свободных сегмента сухожилия. Удлиненные сегменты конца сухожилия подшиваются вместе, используя трехпетельный блоковидный паттерн нитями из нерассасывающегося шва размером 2-0.

Рисунок 4. Удлинение сухожилия посредством скользящей Z-пластики. Коррекцияпроводитсявсухожильнойчастисухожилияикроножноймышцы. A. Проксимальный конец сухожилия рассекается на половине пути, разделяется по продольной оси на требуемую длину. Длина исчисляются промежутком между дистальным сухожилием и местом прикрепления на пяточном бугре. Дистальный конец поперечно рассекается и получаются два сегмента сухожилия. B. Удлиненные сегменты концов сухожилия сшиваются вместе посредством либо узловых швов либо паттерна тройного блоковидного шва. Источник: ManagementofSmallAnimalDistalLimbInjuries.

Транспозиция сухожилия

Сухожилие короткой и длинной малоберцовой мышцы (peroneuslongus (PL) andperoneusbrevis (PB)) могут перемещаться через тоннель пяточной кости и соединяться с дистальный икроножным или комбинированным сухожилием. Диаметр сухожилий короткой и длинной малоберцовых мышц достаточно мал, поэтому для создания анастомоза они должны использоваться совместно.

Короткая малоберцовая происходит от латеральной 2/3 дистальной большеберцовой и малоберцовой костей и прикрепляется на проксимальном конце V-й кости плюсны. Длинная малоберцовая мышца происходит на проксимо-латеральной части большеберцовой и малоберцовой костей и прикрепляется на четвертой кости заплюсны и плантарной поверхности заплюсны.

Сухожилие короткой малоберцовой мышцы остро отсекается в месте прикрепления на проксимальной части V-й плюсневой кости. Сухожилие мобилизуется проксимально до мышечного брюшка. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы также остро отсекается на уровне проксимальной стороны V-й плюсневой кости и мобилизуется проксимально. Два туннеля создаются в пяточном бугре используя сверло диаметром 2.0. Один тоннель засверливается от плантаролатерального до дорсомедиального направления, второй туннель от плантарномедиального до дорсолатерального направления. При использовании тракционных швов сухожилие короткой малоберцовой мышцы проходит от дистального через латеральный костный туннель и сухожилие длинной малоберцовой мышцы проходит на противоположной стороне. При затруднениях в мобилизации достаточно сухожилия длинной малоберцовой мышцы для прохождения через медиально локализованный костный туннель, возможно провести оба сухожилия через латерально расположенный костный туннель. Может возникнуть необходимость начинать с большего латерального костного туннеля. Данное решения должно быть принято до того, как просверлить оба туннеля, так чтобы латеральный туннель может быть увеличен без риска ослабления проксимального пяточного бугра. Концы короткой и длинной малоберцовой мышцы подрезаются для удаления любого повреждения сухожилия при использовании тракционных швов.

Два сухожилия подшиваются к дистальной стороне или сухожилия икроножной мышцы или комбинированного сухожилия используя нейлон или пропилен размером 2-0 с применением трехпетельного блоковидного паттерна.

Рисунок 5. Транспозициясухожилия. А. Отделенный конец сухожильного прикрепления короткой малоберцовой мышцы проводится через туннель пяточного бугра и подшивается к отрезанному концу икроножной мышцы (стрелка). B. Прикрепляемые концы короткой и длинной малоберцовой мышц проводятся через соответствующие туннели и подшиваются к подрезанному сухожилию икроножной мышцы. C. Каудальный вид пяточного бугра с сухожилиями проведенными через соответствующие туннели. Источник: Management of Small Animal Distal Limb Injuries.

Последующий уход

Наружный фиксатор находится на месте приблизительно в течение 4 недель. Фиксатор осматривается еженедельно или один раз в 2 недели. После удаления наружного фиксатора, шина располагается на 2-3 недели с последующим наложением бандажа для перемещения полной нагрузки весом. Альтернативно может налагаться фиксатор на шарнирах, которые разблокируется через 3-4 недели для позволения контролируемых движений в одной плоскости.

Вместо фиксатора возможно использовать наложение пяточно-большеберцового винта на срок до 6 недель (даже у кошек).

При использовании шины вместо фиксатора, она сохраняется на срок 6 недель, с еженедельной сменой повязок. Шина простирается от пальцев до места чуть ниже коленного сустава. Шина меняется еженедельно если в зонах раздражения от давления определяется воспаления. Когда шина удаляется, накладывается бандаж на 2-3 недели, с еженедельной его заменой.

Упражнения ограничиваются в течение 12-16 недель после операции (пр. 10 минутные прогулки на поводке 3-4 раза в день. Затем нагрузка постепенно повышается в течение следующих 4 недель.

Преимущества и недостатки

При присоединении пяточного сухожилия к кости модифицированный трехпетельный блоковидный паттерн биомеханически превосходит паттерн блокируемой петли, он превосходит по степени предотвращения формирования промежутка (особенно важно при заживлении сухожилия). При оставлении щели более 3 мм заживление у собак практически не происходит.

При заживлении оторванного Ахиллова сухожилия происходит значительное его сокращение и фибротические изменения. Для организации хорошего сращения, фиброзно дизорганизованная часть культи сухожилия должна удаляться так чтобы оставшиеся ткани представлялись нормальными во внешнем виде. Удаление избытка фиброзных тканей зачастую создает значительный зазор между сухожилием и пяточной костью. Изначально процедуры по удлинению сухожилия могут использоваться для уменьшения зазора. Z-пластика дает большее увеличение длины чем V-Y-пластика, но она более инвазивна. По опыту некоторых авторов большой промежуток может быть закрыт без скользящей Z-пластики, если применяется транспозиция сухожилий совместно с V-Yпластикой.

Транспозиция сухожилий лишает стопу нормальной функции принадлежащих к ним мышц. Но, потеря функции после транспозиции сухожилий не ведет к развитию определяемых проблем с походкой. Функция длинной и короткой малоберцовой мышц – сгибание плюсны. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы также пронирует стопу.

Полезно удалять все травмированные и аномальные сухожилия до начала восстановления. Однако, закрытие промежутка должно быть возможным при использовании вышеприведенных техник. В более хронических случаях хирург должен использовать лучшее суждение при определении длины иссечения сухожилий. Избыточно утолщенная часть сухожилия после ретракции должна удаляться, но иногда необходимо оставлять интактным больше проксимальной части сухожилий если даже он не представляется полностью нормальным после осмотра. Больше сухожилий также могут иссекаться при операции, если это представляется возможным.

Преимущества наружного фиксатора в том, что это помогает избегать ран от давления, которые часто образуются при длительном шинировании. Желательно иметь степень иммобилизации в начале выздоровления для избежания формирования зазора, но сухожилие также должно испытывать нагрузки для соответствующего построения волокон коллагена. Наружный фиксатор оставляется на срок 3-4 недели и затем удаляется для приложения нагрузок на сухожилие.

Недостаток расположения наружного фиксатора – повышение время операции, вероятность развития инфекции тракта спиц и потенциальное повреждения суставного хряща от иммобилизации. Недостатки могут контролироваться. При опыте – хирургическое время установки фиксатора минимально. Инфекция тракта спиц минимизируется корректным их расположением и данное поражение обычно отвечает на системную антибактериальную терапию. Иммобилизация сустава на 3-4 недели может снизить содержание протеогликана хряща. Поэтому наружный фиксатор располагается на приблизительно 4 недели, иммобилизация на данный период времени снижает содержание протеогликана в хряще. Содержание протеогликана увеличивается после восстановления подвижности, но ценой повреждения хряща при нанесении нагрузок. В порядке защиты сустава, нагрузки постепенно добавляются посредством перехода от фиксатора к шинам а затем к бандажу.

Добавление аутотрансплантата и сетки дает повышение силы в месте восстановления. Это наиболее применимо в более хронических случаях, требующего большей резекции дизорганизованных тканей с дистального конца сухожилия.

Достоинство аутотрансплантата и сетки – добавляют силу места восстановления. Это особенно важно в хронических случаях, требующих большей резекции дизорганизованных тканей с дистального конца сухожилия. Недостатоксборааутотрансплантата – повышениехирургическоговремени. Потенциальные проблемы– расположение аутотрансплантата вокруг сухожилия и изолята сухожилия, которые формируется из кровотока обеспечивающего окружающие ткани. Это потенциальная проблема не распознается клинически.

Проленовая сетка – инертный материал, не вызывающий воспалительную реакцию. Он служит как мостовое сооружение для организации роста внутрь волокон коллагена. Одно из редких осложнений – воздействие сетки через кожу через месяцы после операции (рассечение всех видимых частей сетки и новое ушивание кожи вокруг зоны успешно решает данную проблему).

Прогнозы

Несмотря на всю кажущуюся сложность, оперативное лечение отрыва сухожилия дает хорошие результаты. Так, в одном из отчетов по собакам, хорошие и отличные долгосрочные прогнозы были описаны у 72%-94%. У кошек при исследовании группы леченных животных, состоящих из 21 животного, в 84% случаев был получен хороший исход. Осложнения у кошек при лечении в основном были связаны с методом поддержания иммобилизации, обычно возникали проблемы с наружным фиксатором.