Введение и анатомические особенности

Перелом диафиза плечевой кости у собак и кошек является достаточно частым явлениями (составляют приблизительно половину от всех переломов плечевой кости), основной причиной их развития являются различные варианты травматических воздействий – дорожно-транспортное происшествие, падения, различные пинки и пр.

Тело плечевой кости имеет свои уникальные особенности (см. выше), диафиз сужается от значительного поперечного сечения в проксимальном отделе (с овоидным интрамедуллярным каналом в данной области) до значительно меньшей циркулярной площади в дистальном участке. Медиальная кортикальная поверхность относительно прямая, в то время как краниальная и латеральная поверхности искривлены и более неправильной формы. Поэтому, расположение пластины вдоль краниальной, и особенно латеральной коры требует большего изгибания (контурирования) пластины для соответствия поверхности кости. Однако, редукция фрагментов и их выстраивание облегчается при нахождении животного именно в латеральном положении.

Классификация

Исходя из локализации переломы диафиза плечевой кости могут быть подразделены на проксимальные, срединные и дистальные. Важной характеристикой перелома является степень его раздробленности (количество и форма отломков). Переломы дистальной части диафиза не соединяются с надблоковым отверстием, переломы, проникающие в надблоковое отверстие, описываются как надмыщелковые). Заслуживает внимание смещение фрагментов, зачастую развивающееся в результате сокращения мышц плеча (дистальный фрагмент чаще наклоняется краниально).

Ниже приведена одна из классификаций переломов тела плечевой кости у собак и кошек.

 

Рисунок. Переломы диафиза плечевой кости.
A: A1, неполный (зеленой ветки); A2, косой (может быть спиралевидным); A3, поперечный.
B: B1, один редуцируемый клин; B2, редуцируемые клинья; B3, нередуцируемые клинья.
C: C1,редуцируемыеклинья; C2, сегментарный; C3, нередуцируемыеклинья.
(From Unger M, Montavon PM, Heim UF: Classification of fractures of the long bones in the dog and cat: introduction and clinical application. Vet Comp Orthop Trauma 3:41-50, 1990.)
Источник: Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Хирургические и доступы

Одна из уникальных особенностей плечевой кости собак и кошек заключается в возможности достижения диафиза со всех четырех направлений: краниальной, каудальной, медиальной и латеральной. Хирургические доступы к плечевой кости технически сложны по причине прохождения вокруг важных нейрососудистых структур на латеральной и медиальной стороне и большого количество окружающей мускулатуры. Непосредственная техника хирургических доступов описывается отдельно.

Многофрагментарные переломы диафиза часто сочетаются с переломами дистальных мыщелков плечевой кости, что требует продления хирургического обнажения до мыщелков. Эта цель лучше достигается через латеральный или краниолатеральный доступы. При данном виде доступа наибольшую опасность составляет ятрогенное повреждение лучевого нерва, который контролирует локтевой сустав и разгибание запястья. Лучевой нерв идет от проксимо-медиальной поверхности плечевой кости в подмышке вдоль каудальной стороны плечевой кости до лежания над латеральной стороной диафиза точно над плечевой мышцей. При данном виде доступа трицепс плеча отводится каудально, а бицепс плеча, грудные и плечеголовная мышцы отводятся краниально. Лучевой нерв с плечевыми мышцами может быть отведен краниально или каудально, в зависимости от положения перелома.

 

Рисунок. Хирургический доступ к диафизу плечевой кости для редуцируемых и нередуцируемых переломов. Плечевая мышца с лучевым нервом также может быть отведена проксимально для дополнительного обнажения плеча.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

 

Рисунок. Доступ к телу плечевой кости через кранио-латеральный разрез. Трицепс и плечевая мышца отводятся каудально, и бицепс, поверхностная грудная и плечеголовная мышцы отводятся краниально. Лучевой нерв защищается плечевой мышцей, с которой он также отводится краниально для лучшего обнажения дистального диафиза плечевой кости.
Источник: Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition
Примечание.Данный доступ может использоваться для обнажения проксимальных ¾ плечевой кости, когда комбинируется с доступом к проксимальному телу.

Другой распространенный доступ к диафизу плечевой кости – доступ через медиальный разрез, в данной локализации важными структурами являются локтевой нерв (проходит по каудомедиальной стороне плечевой кости), срединный нерв и плечевая артерия. Вышеназванные структуры должны идентифицироваться и защищаться, не только при проведении хирургического доступа, но также при редукции переломов и нанесении имплантационных и фиксационных приспособлений. Медиальный доступ к плечевой кости включает места происхождения грудных мышц проксимально, отведение бицепса каудально и плечеголовной мышцы краниально. Если требуется провести обнажение для продолжения в более дистальном направлении, бицепс плеча может быть отведен краниально.

 

Рисунок. Доступ к телу плечевой кости через медиальный разрез. Может быть обнажено все тело плечевой кости, и относительно плоская поверхность дает преимущества при установке накостной пластины.
Источник: Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Методы фиксации переломов диафиза плечевой кости

При фиксации переломов диафиза плечевой кости с успехом используются различные методы фиксации, а именно: интрамедуллярная (ИМ) спица; серкляжная проволока; накостная пластина со стягивающими винтами; наружный скелетный фиксатор (НСФ); блокируемый гвоздь, а также комбинации вышеназванных методов. При принятии решения о выборе наилучшего варианта стабилизации переломов диафиза плечевой кости, на него могут повлиять такие факторы как: тип перелома; возраст пациента; природа и размер животного; опыт хирурга; доступные импланты; стоимость процедуры. Окончательная цель – достигнуть неосложненного заживления переломов и возвращение животного к прочной и полной функции в кратчайшие сроки.

Восстановление переломов плечевой кости затруднено ввиду высоких сил, прикладываемых на фрагменты перелома, особенно при расположении переломов рядом с локтевым суставом. В дистальной части плечевой кости содержится мало запасов кости, и она часто отличается повышенной хрупкостью в данном месте. Основная цель хирурга – оптимизация количества имплантов располагаемых в малых фрагментах перелома и достижение стабильного восстановления переломов.

В большинстве случаев для стабилизации переломов диафиза плечевой кости требуется проведение открытой редукции. Опции лечения данных переломов представлены ниже в таблице, с видимыми условиями как описано выше. При тяжелых оскольчатых переломах длинных костей, при которых невозможна анатомическая реконструкция или она может принести сомнительные результаты, подбирается биологическая стратегия стабилизации проксимального и дистального фрагментов, поддерживая форму конечности и без вреда для окружающих кровеносных сосудов. В следующих секциях, специфически обсуждаются различные системы имплантов в отношение их использования для стабилизации переломов диафиза плечевой кости собак и кошек.

Таблица. Опции стабилизации переломов диафиза плечевой кости.

ТИП ПЕРЕЛОМА	ОПЦИИ СТАБИЛИЗАЦИИ
	Проксимальная треть диафиза	Срединный диафиз	Дистальная треть диафиза (внесуставные)
Простой поперечный (0º-25º) Простые коротки косые (<25º–45º)	ИМ спица и односторонний НСФ ИМ спица и пластина Краниальная или латеральная пластина	ИМ спица и односторонний НСФ Блокируемый гвоздь Пластина Пластина и ИМ спица	ИМ спица и односторонний НСФ (дистальная спица трансмыщелковая) Пластина Пластина и ИП спица
Простой, длинный косой (длина перелома составляет как минимум 2 ширины диафиза)	ИМ спица и серкляж ИМ спица, серкляж и односторонний НСФ Краниальная или латеральная пластина и стягивающие винты	ИМ спица, серкляж и односторонний НСФ Блокируемый гвоздь и серкляж Латеральная или краниолатеральная пластина и стягивающие винты	ИМ спица и односторонний НСФ (дистальная спица трансмыщелковая) Латеральная или медиальная пластина и стягивающий винт
Редуцируемый со средней раздробленностью	Стягивающие винты и краниальная или латеральная пластина НСФ и ИМ спица	Стягивающие винты и пластина НСФ и ИМ спица Блокируемый гвоздь	Стягивающие винты и краниальная или латеральная пластина и ИМ спица (дистальная спица трансмыщелковая)
Нередуцируемый + сильная раздробленность	Мостовая пластина – краниально или латерально Мостовая пластина – краниально или латерально и ИМ спица НСФ и ИМ спица НСФ один с двойной штангой Двусторонний НСФ и ИМ спица	Мостовая пластина – медиально или латерально Мостовая пластина и ИМ спица НСФ – односторонний с двусторонними чрезмыщелковыми спицами. НСФ с двойной стойкой Блокируемые гвоздь (и НСФ)	Мостовая пластина – медиально иди двусторонне. Мостовая пластина и ИМ спица НСФ и ИМ спица НСФ – односторонний с двусторонними чрезмыщелковыми спицами. НСФ с двойной стойкой.

ИМ – интрамедуллярная спица
НСФ – наружный скелетный фиксатор
Примечание. Всегда должен рассматриваться вариант пересадки аутографта губчатого вещества, особенно у пожилых животных, для ревизионной хирургии и для случаев с тяжелой раздробленностью.
Источник. VeterinarySurgerySmallAnimal (2 VolumeSet, SecondEdition 2018).

Далее приводятся примеры фиксации различных типов переломов, данные во многом перекликаются, в фиксации переломов типа А собрано наибольшее количество способов, часть из них могут применяться при переломах других типов.

Переломы типа А; диафизарный простой или неполный

При данных видов перелома чаще наблюдается значительное смещение, развивающееся на фоне спастического сокращения мышц передней конечности (дистальный сегмент обычно наклонен краниально).

Консервативный варианты лечения

Переломы плечевой кости редко походят для наружного сопоставления ввиду трудности иммобилизации проксимального (плечевого) сустава конечности. Колосовидная повязка (spica splint) – единственное приспособление, которое дает некоторую стабильность плечевому суставу. Знакомых показаний для нехирургического лечения у собак и кошек мало, ввиду того что данные переломы обычно смещены и нестабильны. Возможными показаниями для наружной коаптации служат минимально смещенные проксимальные проксимального физа или переломы «зеленой ветки» у молодых щенков и котят. При выборе нехирургического лечения для нестабильных переломов владелец должен быть готов что исход будет менее чем идеальным; возможные осложнения включают укорочение конечности, нарушение сращения и анкилоз.

Закрытая редукция и фиксация

В редких случаях возможно провести закрытую редукцию, особенно у кошек и малых собак, когда перелом поперечный или короткий косой и легко пальпируется. Иммобилизация чаще выполняется посредством интрамедуллярных спиц в сочетании с аппаратом наружной скелетной фиксации I-го типа добавленного для противодействия ротации. Наружный скелетный фиксатор также может быть первичным фиксатором, без задействования ИМ спиц. При работе в случаях закрытой редукции и фиксации интраоперационная радиография или флюороскопия способны оказать значительную помощь.

Внутренняя фиксация

Потенциальные методы внутренний фиксации следующие:
1. Интрамедуллярная спица с дополнительной фиксацией (серкляжная проволока, наружный скелетный фиксатор или костная пластина).
2. НСФ I-го типа или комбинация I-го и II-го типов наружных скелетных фиксаторов. Четыре или шесть спиц используется для одного сегмента. При наложении наружного скелетного фиксатора возможно провести либо закрытую редукцию, либо редукцию с использованием ограниченного доступа.
3. Костная пластина в монорежиме. Пластина наносится как нейтрализующая при косых переломах и как компрессионная при поперечных переломах.
4. Блокируемый гвоздь. Должно быть достаточно места в интактной кости для возможности расположения как минимум одного блокирующего винта в каждом главном проксимальном и дистальном фрагментах.

Накостные пластины и винты

Поперечные и короткие косые переломы диафиза плечевой кости лучше всего стабилизируются компрессионной пластиной. Предпочтение одного из авторов – расположение пластины вдоль латеральной или краниальной поверхности плечевой кости. Однако, это требует дополнительного контурирования пластины, т.к. данная поверхность более неправильной формы чем прямая медиальная поверхность. Альтернативно, расположение пластины вдоль медиальной поверхности успешно используется многими ветеринарными хирургами. Стандартными имплантами служат пластины LC-DCP или обычные DCP. У зрелых животных фиксация таких переломов пластиной принята многими авторами как предпочтительный метод.

 

Рисунок
a Короткие косые переломы диафиза плечевой кости могут стабилизироваться при расположении краниально или латерально расположенной пластины со стягивающими винтами введенными отдельно, или через пластину для достижения компрессии поперек перелома.
b Компрессия достигается с платиной вдоль поперечных переломов.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Диафиз плечевой кости уникален и пластина может располагаться латерально, краниально и медиально. Выпуклая краниолатеральная поверхностью – место натяжения проксимальной части плечевой кости, каудомедиальная поверхность – место натяжения дистальной части плечевой кости. Соответственно, пластина располагается обычно краниально или латерально для переломов проксимальной и средней части диафиза плечевой кости и медиально для дистальных переломов диафиза и надмыщелковых и межмыщелковых переломов. Латеральный доступ к проксимальной половине плечевой кости проводится легче и менее инвазивен по сравнению с медиальным доступом к данной области. Латеральная поверхность дистальной половины плечевой кости имеет выраженную искривленность, особенно на латеральном надмыщелковым гребнем соединяющимся с надмыщелком и мыщелком. Пластина, располагаемая в данной области, располагается рядом с лучевым нервом и плечевой мышцей. Хирург должен соблюдать большие предосторожности для защиты лучевого нерва при использовании данного подхода; расположение дренажа Пенроуза вокруг объединённых мышцы и нерва может оказывать пользу при манипуляциях и защиты данных структур во время операции. Описан хирургический доступ для улучшения обнажения кости, которая включает пересечение и последующее восстановление плечевой мышцы, но это редко проводится, т.к. обычно возможно работать вокруг мышцы нежели чем пересекать ее.

Медиальное расположение пластины часто имеет преимущества при переломах дистальной трети плечевой кости, т.к. медиальный доступ к дистальной части плечевой кости требует меньшего рассечения чем латеральный доступ. В дополнение, более прямая форма медиального надмыщелкового гребня требует меньшего контурирования пластины и позволяет провести больший захват кости при расположении винтов. Противопоказания к медиальному доступу для расположения пластины включают неадекватный доступ к проксимальной половине плечевой кости по причине мышечного присоединения и невозможности проведения адекватной ретракции мышечной массы, в дополнение к необходимости бережного рассечения для сохранения нейрососудистых структур.

У кошек, медиальный доступ позволяет идентифицировать и провести проксимальную или дистальную ретракцию срединного нерва и ветви плечевой артерии в пределах надблокового отверстия. Это облегчает расположение винтов с дистальной локализацией с минимизацией ятрогенного повреждения данных структур. По причине S-образной конфигурации плечевой кости, особенно у хондродистровичных пород, прямые пластины могут отклоняться от длинной оси кости проксимально или дистально. Аккуратное контурирование прямой пластины для нанесения на плечевую кость затруднено, и пластины с возможностью контурирования в трех плоскостях (пр. реконструктивная пластина или пластина нитки жемчуга (“string of pearls”)) могут оказать пользу, особенно на более искривленной латеральной поверхностью кости. Имплантационная и конструкционная сила должна рассматриваться при выборе импланта для нанесения в данной области. Искривленная пластина, созданная для использования на дистальной стороне бедра может быть полезна для выбранных переломов плечевой кости.

 

Рис. Ретроградное расположение ИМ спицы через костномозговой канал медиального и латерального надмыщелкового гребней. В, Краниокаудальный вид дистального отдела плечевой кости показывает редукцию и установку ИМ спицы для восстановления надмыщелкового перелома. С, Переломы дистального отдела плечевой кости, восстановленные посредством костной пластины, установленной на медиальную сторону. D, Переломы дистального тела плечевой кости восстановленные при помощи костных пластин, установленных на медиальную и латеральную стороны.
(From Tomlinson JL: Fractures of the humerus. In Slatter DH, editor: Textbook of small animal surgery, ed 3, Philadelphia, 2003, Saunders/Elsevier.)
Источник. Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018).

Блокируемый гвоздь

Одним из вариантов внутренней фиксации переломов диафиза плечевой кости является блокируемый гвоздь. Но, сужающаяся форма плечевой кости у собак и кошек не очень подходит для расположения блокируемого гвоздя. Переломы часто поражают дистальную часть кости, поэтому здесь место для расположения только одного блокирующего приспособления (винт или болт) для блокировки гвоздя в дистальном сегменте, и данный путь не обеспечивает достаточно стабильности импланта. Также, кортикальный слой дистального отдела плечевой кости отличается повышенной хрупкостью, а качество и толщина коры в более проксимальных зонах кости не улучшают силу удерживающую винт.

Несмотря на анатомические ограничения, использование блокируемого стержня для стабилизации переломов плечевой кости описано у кошек и собак. Технически, при переломах плечевой кости легче расположить блокируемый стержень в интрамедуллярный канал кости, чем контурировать пластину для следования изгибу костной поверхности. Подходящие переломы для фиксации блокируемым гвоздям – перелом середины диафиза, с достаточным объемом кости на каждой стороне перелома, что позволяет расположить два блокирующих девайсов для блокировки гвоздя проксимально и дистальной к перелому, и данные приспособления должны располагаются как минимум на расстоянии одного костного диаметра вдали от линии перелома.

Осложнения при использовании блокируемых гвоздей для стабилизации переломов плечевой кости включают коллапс, остеомиелит, ослабление и потеря болтов из отверстия гвоздя, и нейропраксия лучевого нерва. Коллапс перелома может развиться при стабилизации костного сегмента единичным винтом. При использовании единичного винта в проксимальном сегмент, он должен быть расположен дистально к линии трицепса (tricipital line), где отмечается лучшее качество кости, обеспечивая улучшения удерживающей силы и поэтому уменьшаются шансы ослабления винта или болта. В целом, единичный винт может обеспечивать достаточную стабильность, исключения составляют очень молодые собаки. Относительно большой размер блокируемого гвоздя не дает возможности его расположения через медиальный надмыщелковый гребень, хотя существуют рекомендации для направления гвоздя в медиальную часть мыщелка плеча, следует соблюдать предосторожности чтобы не проникнуть в локтевую ямку. Проксимальный конец гвоздя при установке должен выступать из большого бугра плечевой кости, что может вызывать раздражение тканей.

После возникновения вышеописанных осложнений, были разработаны новые виды блокируемых гвоздей для собак и кошек. Данные изменения включают использование болтов нежели чем винтов для блокировки, использование гвоздя с тупым концом и развитие углостабильного гвоздя. Данные улучшения должны снижать осложнения при подходящем выборе случаев.

Наружный скелетный фиксатор

Еще одним вариантом фиксации является наложение аппарата наружной скелетной фиксации. Он может использоваться как в монорежиме, так и в комбинации с привязанной интрамедуллярной спицей (tie-in).

Наружный скелетный фиксатор издавна широко используется при переломах плеча как у собак, так и у кошек. Для этих целей могут использоваться следующие виды: односторонний фиксатор I-го типа; модифицированный фиксатор I/II-го типов (когда полная спица проходит через мыщелок); наружный скелетный фиксатор с рамкой, привязанной к ИМ спице. При использовании в комбинации с ИМ спицей для лечения простых переломов плеча, I-й тип наружного скелетного фиксатора предотвращает ротацию, сдвиг и осевую компрессию. При восстановлении раздробленных переломов, когда запас кости для расположения имплантов ограничен проксимально и дистально к перелому, НСФ используется для помощи в предотвращении сдвига, сгибания, компрессии и ротации. Использование НСФ может минимизировать влияние на кровоток при рассечении и манипуляциях с фрагментами перелома.

Плечевая кость не имеет безопасных коридоров для введения спиц; поэтому, опасные коридоры идентифицируются и из них выбирается наиболее безопасный. Также, отмечается высокая болезненность, связанная с нанесением НСФ на плечевую кость по сравнению с таковым нанесенным дистально к локтевому суставу ввиду повышенного объема мышечной массы и движений мягких тканей вокруг локтевого сустава, хотя меньшая болезненность отмечается у кошек и малых собак (по сравнению с крупными собаками). Для простых переломов или переломов с малым количеством отломков, особенно у крупных пациентов – внутренняя фиксация может быть более предпочтительная по сравнению с НСФ. Наружный скелетный фиксаторы при большом количестве отломков, особенно переломов надмыщелковой зоны при которой стабилизации с внутренней фиксацией трудна – может дать лучший биологический подход. Целями НСФ – поддержание пространственного построения двух главных сегментов и положения фиксационных девайсов с малым разрушением мягких тканей.

 

Рисунок.  Краниальный (А) и латеральный (В) вид высоко раздробленного перелома середины тела плечевой кости, восстановленный при помощи НСФ гибридного типа I-II и привязанная интрамедуллярная спица (tied-in intramedullary pin).
(From Tomlinson JL: Fractures of the humerus. In Slatter DH, editor: Textbook of small animal surgery, ed 3, Philadelphia, 2003, Saunders/Elsevier.)
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

При использовании НСФ, интрамедуллярная спица располагается первая в целях должной постройки кости. ИМ спица может быть соединена с наружным скелетным фиксатором посредством специально определяемого соединения (tie-in). Интрамедуллярная спица, введенная в мыщелки проксимально или каудально к трансмыщелковому наружному скелетному фиксатору, помогает предотвращать фрагментарную ротацию и поддерживает костное построение. Если ИМ спица привязывается к рамке наружного скелетного фиксатора, она сопротивляется сгибающим силам и снижает вероятность ее миграции.

Комбинация НСФ и ИМ спицы создает конструкцию, способную противостоять сгибанию, сдвигу, торсии и компрессии в зоне перелома. Наружный скелетный фиксатор располагается на краниолатеральной поверхности кости для минимизации воздействия на мышцы. Комбинация односторонней рамки с одной или предпочтительно двумя половинными спицами в каждый фрагмент совместно с ИМ спицей, должно обеспечить адекватную стабильность для лечения простых переломов (у тех, где раздвигаются нагрузки). Однако, использование дополнительной наружной фиксации должно рассматриваться против нарушения кровотока в зоне перелома (механическое против биологического рассмотрения). При оскольчатых переломах, ИМ спица и проволока должны использоваться только для подгонки наружного скелетного фиксатора, т.к. при использовании в монорежиме мало вероятности создания достаточной стабильности переломов. При тяжелой раздробленности, или, когда биологические рассмотрения перевешивают механические рассмотрения для менее сложных переломов, хирург должен наложить сильный наружный скелетный фиксатор, который поборет вероятность передачу сил через зону перелома. Для повышения стабильности рамки, и когда дистальный фрагмент слишком короткий, спица с центральной нарезкой и положительным профилем проходит полностью через мыщелки (чрезмыщелковая или транскондилярная спица). Чрезмыщелковая спица располагается в той же локации и ориентации как чрезмыщелковый винт. Ввиду плотного состава кости мыщелка плеча, при введении спицы берется в учет вероятное поднятие температуры. Предварительное засверливание отверстие и проведение лаважа проводится для минимизации таких осложнения как круговой секвестр и ослабления спиц (могут развиваться при внутреннем некрозе). У собак, спицы направляются от краниодистального к латеральному надмыщелку доя выхода из кости медиально в схожей точке наполовину между надмыщелком и суставной поверхностью. У кошек, ориентиры сходны, но спица должна направляться от положения слегка краниально к латеральному надмыщелку, с целью выйти с медиальной стороны слегка краниодистально к медиальному надмыщелку. Спица диаметром 2.0-1.6 мм подходит для большинства кошек, с абсолютным максимумом 2.5 мм. Половинная спица располагается в проксимальном фрагменте, и затем дополнительная полная спица располагается в дистальном сегменте (при достаточности места).

 

Рисунок. Ориентиры для расположения мыщелковых спиц и винтов у собак. Латеральная (А) и медиальная (В) сторона мыщелка. С-D, Кошка, латеральный (С) и медиальный (D) вид мыщелка. Х – надмыщелок.
(Modified from Piermattei DL, Flo GL, DeCamp CE: Fractures of the humerus. In Brinker, Piermattei, and Flo's handbook of small animal orthopedics and fracture repair, ed 5, St Louis, 2016, Saunders/Elsevier.)
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

У кошек и собак, расположение спиц в надмыщелковой области должно избегать лучевой нерв латерально и, у кошек, надблокового отверстия (содержит срединный нерв и плечевую артерию) медиально. Руководство для кошек рекомендует что надмыщелковая спица должна изгибаться в дистопроксимальном направлении от латерального к медиальному так чтобы спица выходила на медиальной стороне плечевой кости примерно на 22 мм проксимальнее медиального надмыщелка. Полная чрезмыщелковая спица может быть соединена с изогнутой металлической или акриловой стойкой до двух латеральной стойки и ИМ спицы для дальнейшего усиления рамки НСФ. Расположение второй спицы на 60º-90º от латеральной стойки увеличат силу противодействия сгибанию и сдвигу, но при некоторых переломах это может быть невозможно расположить дополнительную спицы во второй плоскости. Фиксационные спицы, используемые как часть двухплоскостной конфигурации, наносятся к дистальной половине плечевой кости, не должны проникать через бицепс или сухожилия других мышц, т.к. это повысит количество осложнений и может вести к ригидности локтя.

Можно получить преимущества для повышения жесткости рамки у крупных собак, животных с осокольчатыми переломами, и при травме других конечностей – дополнение еще одной соединяющей стойки или использование системы НСФ более крупного диаметра из углеродных волокон и алюминиевых соединяющих стержней. Наружный скелетный фиксатор может удаляться после формирования мозоли достаточной силы, и интрамедуллярная спица может оставаться на месте до полного заживления или неограниченно. Короткое отрезания ИМ спиц коротка после удаления НСФ может вести к внезапному повышению осложнений; эта проблема может решаться при выступании спицы или при оставлении привязанности ИМ спицы к одной спице наружного фиксатора в проксимальном сегменте.

Интрамедуллярные спицы

Спицы Штеймана и Киршнера являются легко доступными и недорогими имплантами для внутренней фиксации переломов диафиза плечевой кости, поэтому нашли широкое применение. Ввиду близости нейтральной оси интрамедуллярного канала, спица после установки противостоит сгибанию во всех направлениях, но данные импланты имеют ограничения к противостоянию ротационным силам и осевой компрессии, поэтому их чаще используют в комбинации с другими имплантами (пр. наружный скелетный фиксатор, серкляжная проволока, пластины).

При выборе диаметра спицы существуют различные рекомендации. Часть авторов рекомендует выбирать диаметр спицы приблизительно равный диаметру костномозгового канала срединного или дистального диафиза плечевой кости. Другие авторы предлагают определять оптимальный диаметр спицы в пределах 36%-45% от диаметра краниокаудального интрамедуллярного канала, полученного при латеральном снимке измеренного в 80 перцентилях (percentile) длины кости. Выбор диаметра спицы во многом основывается на предполагаемом пути установки данного импланта, последний размер больше подходит для случаев прохождения спицы через медиальный мыщелок плечевой кости (см. далее).

Описаны различные техники введения спиц, как при ретроградном, так и нормоградном введении выбирается либо проксимо-дистальное направление (через большой гребень плечевой кости), либо дистально-проксимальное (через медиальный мыщелок плечевой кости).

При проксимо-дистальном введении спицы соблюдаются предосторожности, чтобы не войти в надблоковое отверстие и не выйти через сустав посредством повреждения хряща (при ненаправляемом ретроградном введении у порядка 20% пациентов отмечается повреждение плечевого сустава). Также, при данном введении у собак рекомендовано проникновение спицы в медиальный блоки или мыщелок плечевой кости для повышения захвата кости и увеличения длины спицы. Поэтому размер и диаметр выбранной спицы должен позволять ей пройти через медиальный надмыщелковый гребень в медиальную сторону мыщелка. При введении спицы в медиальный мыщелок полезно во время репозиции слегка наклонять дистальный отломок, что обеспечивает должное направление и прохождение.

Заключение от результатов изучения на кадаврах пришло к выводу, что ретроградное ненаправляемое введение спиц для переломов дистальной части плечевой кости не может быть рекомендовано ни у собак, ни у кошек, по причине потенциала повреждения вокруг-суставных мягких тканей и суставного хряща, а также вовлечения локтевого нерва.

При проксимо-дистальном введении спиц в плечевую кость, выступающий из большого бугра фрагмент импланта либо коротко откусывается, либо прикрепляется к аппарату наружной скелетной фиксации (tie-in).

Нормоградное или ретроградное введение интрамедуллярных спиц в дистально-проксимальном направлении нашло свое применение при дистальных переломах тела плечевой кости. При ретроградном введении спица вводится через дистальный отломок, проводится в медиальный надмыщелковый гребень и выходит из кости дистально. Затем перелом редуцируется, и спица проводится проксимально в диафиз плечевой кости. Этот метод позволяет оценивать диаметр медиального надмыщелкового гребня для более аккуратного выбора импланта. У кошек при переломе дистальной части диафиза плечевой кости рекомендовано нормоградное введение ИМ спицы через медиальный мыщелок.

При использовании интрамедуллярной спицы у кошек, у которых интрамедуллярный канал медиального гребня надмыщелка редко имеет достаточную ширину для проведения спицы в медиальную сторону мыщелка, предпочтительно направлять спицы в центральную зону дистальной части диафиза точно проксимально к локтевой ямке. Использование интрамедуллярных спиц данным образом должно быть ограничено для переломов проксимальной половины диафиза по причине того, что якорения спицы в дистальном интрамедуллярном канале не жесткое. У большинства собак и части больших кошек, возможно ввести малую спицу в кость в медиальную сторону мыщелка (см рис. далее).

 

Рисунок. А. Короткая широкая интрамедуллярная спица, оканчивающаяся в дистальном диафизе кошки. В. Малая интрамедуллярная спица, введенная в медиальную сторону (блок) мыщелка плеча кошки. С. Длинный косой перелом середины тела плечевой кости, восстановленный посредством интрамедуллярной спицы и серкляжной проволоки.
(Modified from Langley-Hobbs SJ, Straw M: The feline humerus: An anatomical study with relevance to external skeletal fixator and intramedullary pin placement. Vet Comp Orthop Traumatol 18:1, 2005.)
Источник. Veterinary Surgery Small Animal (2 Volume Set, Second Edition 2018)

Альтернативная техника введения спиц – использование пучка спиц. Это включает расположение двух или более спиц малого диаметра в нормоградной манере, от большого бугра к дистальному диафизу, для получения захвата множественных точек вдоль диафизарной эндостеальной поверхности и дистального диафиза. Анализ эффективности данного метода не нашел в нем значимых преимуществ по предотвращению ротации по сравнению с одной спицей.

Осложнения от ИМ введения спиц включают ослабление и перелом спиц. Осложнения обычно встречают как прямой результат нестабильности переломов. Для избегания осложнений связанных с ослаблением гладких спиц, используются спицы с резьбой и спицы треугольной формы для повышения ротационной стабильности переломов.

Комбинация итрамедуллярной спицы с пластинами

При комбинации ИМ спиц с пластинами – спица может помочь выстроить фрагменты перелома и предотвращать воздействие сгибающих сил и снижает стресс, нанесенный более абаксиально на костную пластину. Цели конструкции пластина-спица – повышение некоторой стабильности и снижение шанса недостатка пластины при оставлении достаточного места для расположения биокортикальных винтов.

Серкляжная проволока

Серкляжная проволока в монорежиме практически не используется при фиксации отломков переломов диафиза плечевой кости, но может применяться в качестве вспомогательного метода. Основные предосторожности при использовании серкляжа на плечевой кости – ее вероятное смещение (соскальзывание) в дистальном направлении при проксимальном применении и проксимальному смещению при дистальном наложении. Для предотвращения смещения могут использоваться такие методы как создание углубления в кости и установка дополнительной спицы Киршнера (действуют как стопор).

Переломы типа B; Диафизарные клиновидные

Данные переломы требуют открытого доступа и внутренней фиксации, т.к. они все нестабильные в ротации и могут быть минимально стабильными относительно компрессионной (несущей вес) нагрузки. Переломы идентифицируются и обнажаются посредством любого доступа после защиты нейрососудистых структур

Тип B1, С одним редуцируемым клином.

Если клин может редуцироваться и фиксироваться серкляжом или стягивающим винтом (винтами), перелом затем лечится как простой перелом типа А с любым фиксационным методом, описанным ранее. Рисунок показывает фиксацию таких переломов при помощи нейтрализующей пластины

 

Рисунок. А. Перелом середины диафиза плечевой кости, тип В1, один редуцируемый клин. В, Данный клин вначале был редуцирован с проксимальным сегментом и зафиксирован при помощи стягивающего винта. Дистальный сегмент был редцуцирован слева и присоединен при помощи второго стягивающего винта. С. Нейтрализующая пластина нанесена на краниальную поверхность. D. Нейтрализующая пластина может быть нанесена на латеральную поверхность, хотя хирургическое обнажение и контурирование пластины может быть затруднено. Е. Медиальная сторона плечевой кости дает отличную поверхностью для фиксации пластины для большинства переломов середины диафиза плечевой кости.
Источник: Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Ниже представлен еще один пример фиксации таких переломов при помощи винтов и пластины, которая может наноситься на медиальную, краниальную или латеральную поверхности.

Рисунок Длинный косой и редуцируемый оскольчатый переломы начально фиксированные посредством стягивающих винтов после анатомической редукции переломов. Пластины могут нанесены на медиальную (а), латеральную (b) или краниальную (с) поверхность плечевой кости для дальнейшей стабилизации перелома. Альтернативно, стягивающие винты могут располагаться через пластину (с).
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Альтернативно пластине является введение ИМ спицы с серкляжом или полусеркляжом. Однако, должны соблюдаться предосторожности при наложении серкляжа на диафиз плечевой кости, т.к. проволока имеет тенденцию соскальзывать по причине сужающейся форме тела от проксимальной к дистальной стороне. Для предотвращения такого соскальзывания зачастую необходимо производить выемку в кости или использовать спицы Киршнера в качестве стопора для предотвращения движения серкляжной проволоки.

Тип B2, тяжелый редуцируемый клиновидный перелом

При лечении таких переломов хирург всегда перед выбором между реконструкцией и мостовидным остеосинтезом.

Дальнейший рисунок очерчивает реконструктивный подход к перелому проксимального тела плечевой кости при помощи нейтрализующей пластины. НСФ и дополнительная фиксация фрагментов могут также использоваться. Мостовидный остеосинтез может быть достигнуть как мостовидной пластиной, так и конструкцией пластины совместно с ИМ спицей. Другой хороший выбор – наружный скелетный фиксатор, т.к. используется более ограниченный открытый доступ. Фиксатор наносится как далее показано на рисунке(В), или может использоваться комбинация с ИМ спицей. Блокируемый гвоздь может применяться при лечении таких переломов.

1

Рисунок. А, Тип С1 редуцируемый клиновидный перелом проксимального тела плечевой кости. В, Фиксация посредством нанесения костной пластины на краниальную поверхность. Винты, пересекающие линию перелома, вводятся со стягивающим эффектом через пластину.
Источник: Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

 

Рисунок. А, Множественные переломы дистальной трети тела плечевой кости. Редукция проводится закрытым способом или посредством минимально открытого доступа, и фрагменты редуцируются. В, Тип IA наружного скелетного фиксатора с одним или двойным (затененная) соединяющим стержнем. Дистальная спица обычно вводится первой в чрезмыщелковое положение. Проксимальная спица вводится следующей, с последующим введением соединяющего стержня и зажимов, затем вводится центральные спицы. Двойной соединяющий стержень показан у животных массой более 18 кг, когда кость не несет нагрузку.
Источник: Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Тип В3, нередуцируемый клиновидный перелом

Сложные переломы со множественными фрагментами должны восстанавливаться с использованием концепции биологического лечения не беспокоя фрагменты перелома.

После идентификации проксимального и дистального сегментов кости, фиксационные приспособления наносятся при поддержании кости в анатомическом положении на предмет осевой ротации, сгибания и длины. Пластина покрывает длину плеча и функционирует как мостовидная. Альтернативные методы фиксации включают использование пластины размера, соответствующего длине в комбинации с интрамедуллярной спицей (конструкция пластина-спица).

Пластина наносится на латеральную, краниальную или медиальную поверхность кости, используя два-три винта проксимально и два-три винта дистально. Другие фиксационные девайся включают блокируемый гвоздь и ИМ спица для поддержания длины в комбинации с НСФ типа I или Ib. Наложение НСФ требует введения минимально двух спиц проксимально и двух спиц дистально. Предпочтительно использовать три или четыре спицы для получения максимального захвата костных фрагментов. Дистальные фиксационные спицы должны располагаться чрезмыщелковым способом от латерально к медиальной поверхности, до выхода на медиальном надмыщелке. Другие спицы могут в последующем вводиться, но большое внимание должно соблюдаться для убеждения что они не проникают в надблоковое отверстие.

Уникальная форма плечевой кости требует строгого следования анатомическому построению дистальных фрагментов относительно проксимальных, для избегания деформации конечности. В зависимости от степени раздробленности и сложности фрагментов, аутографт губчатого вещества может потребоваться для ускорения заживления кости.

 

Рисунок
a Диафизарные переломы которые не редуцируемые лечатся посредством анатомической выстройки проксимальных и дистальны костных фрагментов и нанесения мостовидной пластины.
b Комбинация пластины-спицы также может использоваться.
Источник. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat

Переломы типа С

Данные переломы требуют открытого доступа и внутренней фиксации по причине того, что они все нестабильные в ротационной и компрессионной (от несения веса) нагрузке.

Тип С1 (редуцируемый клиновидный) и тип С2 (сегментарный)

При данных переломах также стоит выбор между реконструкцией и мостовидным остеосинтезом. Выбор реконструкции или мостовидного остеосинтеза для данных переломов. Одна из опций – реконструкция перелома с межфрагментарной компрессией посредством стягивающих винтов или серкляжной проволоки с последующим нанесением нейтрализующей пластины или НСФ типа I. Альтернативно, применяться различными путями принципы мостовидного остеосинтеза могут. Также может рассматриваться комбинация накостной пластины и интрамедуллярной спицы в целях снижения воздействия стресса на мостовидную пластину. Одним из вариантов лечения таких переломов является блокируемый гвоздь.

Тип С3 Нередуцируемый клиновидный

Мостовидная пластина служит оптимальной опцией лечения таких переломов. Также, стабилизация может быть достигнута посредством НСФ, комбинации пластины и спицы и блокируемым гвоздем.

Прогнозы и результаты

Как и при большинстве диафизарных переломах, если принципы нанесения фиксационных приспособлений следуют за нежным анатомическим лечением тканей, ожидаемо заживление переломов диафиза плечевой кости проходит без осложнений.

Однако, при данных переломах часто регистрируется отказ фиксационных приспособлений. Этиология этих провалов связана с тем фактом что плечевая кость одна из главных костей грудной конечности - собаки и кошки в норме несут 60%-70% собственного веса на грудных конечностях. Также, данные конечности по большей части используются при поднятии из лежачего положения и при ходьбе. Противодействующие результирующие силы, важны при выборе длины фиксационных приспособления для сохранения длины конечности.

В общем и целом, при лечении простых или сложных переломов диафиза следует ожидать хороших результатов.