Введение

В общем и целом, переломы проксимального отдела плечевой кости (по сравнению с другими отделами) встречаются достаточно редко, это обусловлено особенностями анатомии – значительного поперечного сечения кости и близкого расположения данного отдела к телу животного. Самыми распространенными переломами данной локализации являются переломы физа (зоны роста) и в процентном соотношении они составляются порядка 5% от всех переломов плечевой кости кошек и собак.

Переломы проксимального отдела плечевой кости включают в себя переломы с вовлечением эпифиза, физа и метафиза. Ниже представлена классификация данных переломов.

Рисунок. Переломы проксимального отдела плечевой кости.
А: А1, с вовлечением бугра (шероховатости); А2, вколоченный (impacted) метафизарный; А3, невколоченный (nonimpacted) метафизарный.
В: В1, метафизарный клиновидный; В2, метафизарный сложный.
С: С1 Простой; С2, простой и метафизарный; С3, многофрагментарный.
Взято из Unger M, Montavon PM, Heim UFA: Классификация переломов длинных костей собак и кошек: введение и клиническое применение Vet Comp Orthop Trauma 3:41-50, 1990)
Источник Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition

Причиной переломов проксимального отдела плечевой кости обычно служит травма, она может быть прямой или непрямой (отрывные переломы). Чаще других развиваются перелому у скелетно-незрелых животных с открытой зоной роста, они именуются как переломы физа (может именоваться как эпифезиолиз). Сходные переломы изредка развиваются у скелетно-зрелых собак, но у них чаще происходит поражение метафиза в результате прямой травмы (пр. ДТП, огнестрельная рана) и это сопровождается развитием оскольчатого (мультифрагментарного) перелома метафиза и проксимального диафиза плечевой кости. Также у зрелых собак и кошек могут отмечаться переломы головки плечевой кости или ее большого бугра (может быть совместно). При оскольчатых переломах у скелетно-зрелых собак достаточно часто отмечают сочетанное поражения грудной полости. Причинами патологических переломов метафиза по причине слабости кости могут стать новообразования (чаще остеосаркома) и некоторые системные заболевания (пр. вторичный пищевой гиперпаратиреоз).

У молодых, скелетно-незрелых кошек и собак, поражения проксимального физа (зоны роста) обычно представлены тремя типами переломов Салтера-Харриса - I-го, II-го или III-го типов. Эпифиз в большинстве случаев остается интактным (I-й и II-й типы), реже он разделяется на два фрагмента (III-й тип).

В общем, переломы проксимального отдела плечевой кости заживают быстро по причине высокой концентрации костного материала содержимого в данной зоне. Однако, должны соблюдаться предосторожности во избежание прохождения имплантов через головку плеча или вхождение его в желоб плеча во избежание повреждения суставного хряща или мягких тканей.

Анатомические особенности проксимального отдела плечевой кости собак и кошек и хирургические доступы

Проксимальный отдел плечевой кости содержит два эпифиза – эпифиз большого бугра и эпифиз головки. Данные эпифизы чаще сливаются с формированием между ними мостика из хрящевой ткани. Проксимальный физ (зона роста) плечевой кости это достаточно сложный объект. Центр оссификации головки плечевой кости появляется первым между 14 и 16 днем жизни животного, и медленно вовлекает краниальную сторону эпифиза для формирования большого бугра в возрасте приблизительно 4 месяцев. Весь эпифиз срастается с метафизом между 7.5-12 месяцами у собак, между 19-26 месяцами у кошек. Головка плеча и большой бугор срастаются под углом порядка 102 градуса для формирования эпифиза, который сидит как колпачок (“cap”) на метафизе и имеет врожденную стабильность после редукции перелома.

Выступающими анатомическими ориентирами проксимальной зоны плечевой кости являются большой бугор, шейка головки, а также латеральные и каудальные границы головки.

Изолированные переломы большого бугра могут открываться посредством прямого доступа и обычно не требуют артротомии. Переломы головки плечевой кости должны обследоваться через артротомию, это требует открытия капсулы сустава на линии параллельной его латеральной границе. Переломы шейки плечевой кости и переломы физа могут быть достигнуты через краниальный или краниолатеральный доступ к плечевому суставу, с разрезом сухожилия подостной мышцы (infraspinatus tendon) или без него (см. рис). Крайне редкие переломы малого бугра могут восстанавливаться через медиальный доступ к проксимальному отделу плечевой кости. Техника описанных выше доступов к плечевому суставу описана отдельно.

1

Рис. Хирургический доступ к проксимальному отделу плечевой кости может использоваться для переломов физа с небольшим продлением как показано для переломов шейки плечевой кости или проксимального тела плечевой кости.

Переломы проксимального физа (зоны роста)

Предрасположенность к переломам проксимальных зон роста отмечается у молодых собак и кошек до их закрытия. При этом чаще отмечаются переломы Салтера-Харриса I-го и II-го типов с сохранением связи между физами головки и большого бугра плечевой кости. В более редких случаях отмечается развитие перелома Салтера-Харриса III-го типа, когда нарушается соединение между проксимальными физами плечевой кости. При развитии переломов в данной локализации, плечевая кость обычно смещается каудально и латерально относительно физа. Сходные переломы могут также отмечаться у скелетно-зрелых животных.

Все переломы проксимального физа плечевой кости обнажаются при помощи комбинированного доступа к кранио-латеральной области плечевого сустава и доступа к проксимальной части плечевой кости, с небольшими дополнительными рассечениями, требуемыми по причине адекватного обнажения тканевых плоскостей, отделенных на время операции. Переломы могут редуцироваться посредством нежного поднятия ретрактором Хохмана, с одновременным натяжением дистального фрагмента, захваченного костодержателем. Расположение плечевого сустава в состоянии разгибании зачастую помогает добиться редукции перелома. Важно добиваться редукции перелом во всех плоскостях, а также следует уделять вниманию полному удалению гематомы под эпифизом, т.к. она может препятствовать нормальной редукции. После введения всех спиц, плечо может нежно сгибаться и разгибаться для убеждения того что спицы не проникли через суставную поверхность.

Пре перелома Салтера-Харриса I-го или II-го типов, когда два фрагмента (головка и большой бугор плеча) остаются вместе, стабилизация может достигаться посредством расположения двух или трех спиц с проксимальной стороны большого бугра в шейку плеча или проксимальную часть диафиза (рис). У молодых животных с потенциальным дальнейшим ростом, предпочтительно располагать спицы Киршнера параллельно, т.к. это минимизирует компрессию зоны роста и создает условия для дальнейшего развития. У животных в период или рядом со скелетной зрелостью, может использоваться широкий ассортимент фиксационных девайсов, включая стягивающие винты, и проволоку натяжения, что обеспечивает дополнительную стабильность. (рис).

При введении спиц для фиксации переломов Салтера-Харриса I-го или II-го типов могут использоваться два паттерна: • Спицы вводятся через большой бугор в каудодистальном направлении до столкновения с проксимальной каудальной корой (рис а).; • Спицы вводятся более аксиально следуя центральной оси плечевой кости до вхождения в дистальный метафиз (рис b).

Рисунок
a Перелом физа Салтера-Харриса типа I и II анатомически редуцируются и стабилизируются двумя спицами Киршнера, введенными в параллельной манере через большой бугор, через метафиз и в каудальную кору.
b Альтернативно, две гладких спицы Киршнера могут вводиться через большой бугор в костномозговой канал параллельно или посредством техники Rush-pin.
c Перелом физа III-го типа стабилизируется посредством начального расположения спиц Киршнера через метафиз в головку плечевой кости (избегая суставную поверхность) и последующей стабилизации большого бугра при помощи дополнительных спиц Киршнера.
Источник AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat.

Рисунок А, Перелом физа проксимальной плечевой кости, большой бугор и головка плеча остаются вместе. В, Восстановление двумя спицами Киршнера и проволокой натяжения. С, Восстановление двумя спицами Киршнера. D, Восстановление винтом расположенном стягивающим образом.
(From Tomlinson JL: Fractures of the humerus. In Slatter DH, editor: Textbook of small animal surgery, ed 3, Philadelphia, 2003, Saunders/Elsevier.).

При переломах проксимального физа Салтера-Харриса III-го типа происходит разделение эпифизов большого бугра и плечевой кости. Большой бугор является субъектом натяжения от надостной мышцы в период фазы раскачивания или при ходьбе; в дополнение, бугор лежит латерально к плечевому суставу, что делает его подверженным травме. Обе эти особенности предрасполагают бугор к отрывным переломам. Если головка плечевой кости отделяется от большого бугра, тогда оба костных фрагмента восстанавливаются малыми спицами Штеймана или спицами Киршнера (рис 51-3). Спицы Киршнера используются для присоединения головки плечевой кости и располагаются в направлении краниально-каудально, вводятся точно дистально большому бугру и направляются слегка проксимально и каудально; предосторожности соблюдаются для избегания проникновения спиц через суставную поверхность.

При отделении головки плечевой кости от большого бугра, она должна анатомически стабилизироваться посредством двух спиц Киршнера. Они вводятся через дистальный дельтовидный гребень в направлении от дистального к проксимального с расходящимся паттерном. Следует соблюдать предосторожности, дабы не проникнуть спицами через суставную поверхность. Допустимо также использовать стягивающий винт.

Также к редким случаям относят переломы малого бугра плечевой кости, при это показан доступ к краниомедиальному отделу плечевого сустава с отведением проксимального прикрепления грудных мышц. Переломы малого бугра могут идентифицироваться на фоне краниолатеральных вывихов плечевого сустава. Фрагмент может быть стабилизирован при использовании перекрещенных спиц Киршнера или малого стягивающего винта или же при комбинации данных двух способов.

Также в зоне проксимального физа плечевой кости описаны переломы Салтера-Харриса V-го или VI-го типов. Данные переломы могут происходить в результате раннего закрытия физа и укорочения кости или ассиметричного изгиба и закрытия.

После хирургической стабилизации переломов проксимального физа плечевой кости, не требуется наружной коаптации, хотя упражнения должны быть ограничены как минимум на 4 недели. В общем и целом, данные переломы после стабилизации дают замечательные прогнозы на заживление без осложнений.

Рисунок 51-3. А, Перелом физа большого бугра. В, Восстановление перелома большого бугра двумя спица и проволокой натяжения. С, Перелом физа большого бугра и головки плечевой кости с отделение большого бугра и фрагмента головки плечевой кости. D, Восстановление большого бугра спицами Киршнера и фиксация проволокой натяжения; восстановление головки плечевой кости винтов в стягивающей манере и спицами Киршнера. Е, Изолированный перелом физа головки плечевой кости. F, Восстановления винтом в стягивающей манере и спицами Киршнера; спицы Киршнера предотвращают ротацию.
(From Tomlinson JL: Fractures of the humerus. In Slatter DH, editor: Textbook of small animal surgery, ed 3, Philadelphia, 2003, Saunders/ Elsevier.).

Отдельно стоит сказать о возможности закрытой редукции, ряд авторов допускает ее проведения в случаях свежих переломов с интактным эпифизом и смещением перелома не более чем 5 мм. В данных случаях может быть достигнута иммобилизация при помощи модифицированной повязки Вельпо, охватывающую грудную клетку и пораженную конечность с согнутым суставом. Данная зона заживает быстро с минимальной фиксацией, и ремоделируется охотно с нормальным прилеганием.

Переломы проксимального метафиза

Зона метафиза проксимальной плечевой кости – чувствительна к переломам при ослаблении или остеопорозе, для примера, у молодых собак и кошек со вторичным гиперпаратиреозом или у пожилых животных, когда кость ослабевает по причине развития опухоли. Всегда следует помнить, что проксимальный метафиз плечевой кости предрасположен к образованию первичной костной опухоли, чаще остеосаркомы. Патологические переломы по причине остеосаркомы встречаются достаточно часто, и при радиографическом исследовании обычно обнаруживаются характерные признаки.

Переломы поперечного метафиза плечевой кости часто поперечного типа и вдавленные, это обуславливает их относительную стабильность. При коррекции подлежащих метаболических заболеваний переломы обычно заживают, но может отмечаться неправильное сращение.

Ятрогенные переломы проксимальной части плечевой кости могут развиваться через кортикальный дефект, образующийся при сборе аутографта. Обычно это спиральные переломы, простирающиеся дистально в диафиз от отверстия в проксимальной части кости. Ввиду того что представлен только малые проксимальный фрагмент, стабилизация данного перелома может быть затруднена.

Простые переломы шейки плечевой кости редки, чаще встречаются оскольчатые или сложные переломы проксимального отдела плечевой кости. Для стабилизации используется латеральный или краниальный доступ к проксимальному отделу плечевой кости. Если головка и большой бугор представлены как один фрагмент, может использоваться якорения места для проксимального конца пластины. Если они не соединены, тогда может потребоваться отдельный винт для начальной редукции и стабилизации проксимального фрагмента, до присоединений пластины к проксимальному фрагменту и последующему прикреплению к дистальному фрагменту.

При редуцируемых переломах, плечевая кость вначале редуцируется анатомически и стабилизируется дистальный фрагмент, следующим за метафизарным фрагментом, до финального присоединения фрагмента головки и шейки к реконструированному метафизу. Это требует отдельного введения винтов и винтов, введенных через пластину. Предпочтительное место для расположения пластины – вдоль краниальной поверхности большого бугра с распространением на диафиз плеча.

В случаях избыточной оскольчатости, расположение пластины может простираться дистально вдоль краниальной стороны медиальной ветви. Важно контурировать пластину для изгиба над большим бугром и над краниальной поверхностью диафиза. Обычно, два или три винта вводится в проксимальный фрагмент в расходящейся манере, для помощи в проникновении в короткий проксимальный сегмент, и затем три или четыре винта (или более), введенных для получения проникновения в диафиз (см. рис). Винты вводятся в пластину в кранио-каудальном направлении.

Рисунок. Сложный перелом проксимального плеча начально иммобилизуется посредством стягивающего винта. Затем наносится краниально пластина.

Всегда следует помнить, что лучевой нерв лежит вдоль каудальной стороны проксимального метафиза и диафиза до момента выхода над латеральной поверхностью плечевой кости, поэтому должны соблюдаться предосторожности при подготовке отверстий под винты, во избежание повреждения данного нерва.

Альтернативно, пластина может располагаться вдоль кранио-латеральной поверхности плечевой кости. Однако, в основном, при этом ограничивается длина винта по сравнению с введением в кранио-каудальном направлении. Традиционно, может использоваться прямая пластина LC-DCP на краниальную поверхность плечевой кости.

Дополнительно, может использоваться Т-образная пластина различной ширины и конфигурации, это позволяет ввести два или более винта в той же плоскости в короткий проксимальный фрагмент плечевой кости.

Также, клиновидные переломы типа В1 могут редуцироваться и фрагменты стабилизироваться посредством винтов или серкляжной проволоки. При использовании серкляжа, проволока должна вводиться через отверстие или вырезку в кости для предотвращения ее миграции. Альтернативно, может использоваться наружный фиксатор (± интрамедуллярная спица). Сложные переломы типа В2 требуют поддерживающей или мостовидной пластины. Это достигается посредством краниальной прямой пластины или Т-образной пластины, или посредством интрамедуллярной спицы, связанной с наружным фиксатором. Более подробно описание использования наружной фиксации следует искать в других источниках (пр. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 5th Edition)

Нередуцируемые и нерконструирумые перелом должны лечиться посредством техники непрямой редукции для достижения общего анатомического прилегания. Может использоваться только пластина с поддерживающей функцией или же комбинация краниальной нанесенной пластины в сочетании с интрамедуллярной спицей (конструкция пластина-спица). Представленное большое количество губчатой кости снижает необходимость в использовании аутотрансплантата. Однако, наличие костного дефекта или избыточная потеря кости требует добавления костного аутотрансплантата.

Прогнозы и результаты

Большое поперечное сечение и избыток губчатой кости в проксимальном отделе плечевой кости часто ведут к быстрому выздоровлению данных переломов. Введение спиц в выступающий большой бугор для стабилизации переломов, особенно у скелетно незрелых животных, часто требует их последующего удаления после заживления перелома. В общем, следует ожидать отличных результатов как у незрелых, так и у зрелых животных, и нормальной (или близко к ней) амплитуды движения после заживления переломов.